四川省安全文化建设示范企业复审表.pdf

附件 3 全省安全文化建设示范企业 复审表 填表单位： 填表日期： 年 月 日 四川省安委会办公室制 申请单位 单位地址 邮编： □中央 □省属 □市级以下 隶属关系 □合资 □外资 (含外资控股 ) □其他 □煤矿 □非煤矿山 □化工 □电力 □冶金 所属行业 □交通运输 □建筑施工 □加工制造 □轻工 □烟花爆竹 □ 特种设备 □民用爆炸物品 □其它 法定代表人 电话 传真 安全文化 电话 传真 负 责 人 手机 E-mail 企业安全生产工作管理职能部门： 企业安全文化建设职能部门设置及人员情况： 企业 “全省安全文化建设示范企业 ”取证年度： 是否有死亡或一次 3 人（含）以上重伤生产安全责任事故： 今年（至 月份） 起数 人数 起数 人数 起数 人数 重伤 轻伤 重伤 轻伤 重伤 轻伤 重伤 轻伤 重伤 轻伤 重伤 轻伤 近三 年来 事故 伤害 情况 —2— 企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料，限 1000 字以内） 企业安全文化建设总结报告 （近三年来安全文化建设基本情况， 参照 《四川省安全文化建设 示范企业评价标准 （试行）》，安全文化建设取得的经验、 成效， 安全文化理论与实践创新， 示范作用的发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另附材料，限 4000 字以内） —3— 企业按照《四川省安全文化建设示范企业评价标准》（试行）自评得分： 企业自评意见： 法定代表人 (签名 ) ： （申请单位盖章） 年 月 日 （此栏中央企业填写） 中央企业集团公司总部意见： 中央企业代表人 (签名 ) ： （中央企业盖章） 年 月 日 市（州）安委会办公室意见：