医疗保险参保人员登记表.doc

基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 登 记 表 用人单位全称：龙岩市劳务派遣有限公司 用人单位代码： 身份证号码 姓 名 户口性质 □城镇 □农村 相片 （一寸） 姓名（拼音） 参加工作时间 年 月 日 民 族 批准退休时间 年 月 日 性 别 □男 □女 连续工龄 年零 个月 出生日期 年 月 日 参保时间 年 月 日 人员分类 □在职人员 □退休（退职）人员 □下岗职工 □其他 □外来工、农民工 通讯地址 邮政编码 联系电话 异地工作 □省内 □省外 工作地点： 省 市（地） 县 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 退休异地安置 □省内安置 □省外安置 安置地点： 省 市（地） 县 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 个人月工资、养老金（退休金）金额（元） 女职工 婚育情况 □已 婚 □未 婚 □已生育 □未生育 申请参保医 疗保障类型 □城镇职工基本医疗保险 □机关事业单位工伤、生育、保险 □公务员补偿 □其他 已参加的社 会保险项目 □养老保险 □失业保险 □工伤保险 □生育保险 参 保 人 签字（盖章） 年 月 日 用人单位 签字（盖章） 年月日 医疗保险经办机构 签字（盖章） 年月日