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因果轴分析的注意点 ? 有时，我们从一个实际问题开始因果轴分析，其严重后果 已经显而易见，就不需要继续分析结果轴 DAOV 项目选择的课题就是对于 VOC/VOB 最关键的问题 ? 如果一个问题会引发后续多种后果，了解这些后果现象出 现的关系 如：时间先后、共存或排斥 必要时可以补充每个现象发生的可能性，对客户造成的 严 重后果，以及目前的预防、检测措施，以便区别处理 分析原因关系案例 确定系统边界案例 Step3 原因的规范化图示 ? 规范化原则：与功能描述一致 功能： V+O(+P) ，改变 / 保持物体的某个参数 问题：功能没有达到预计的效果，此参数表现出偏离目标值 原因：因果是相对的，某物体的某参数没有达到预计要求， 直接导致结果的参数偏离目标 因果分析 2 三轴分析法简介 1 2 因果分析 3 主题 因果轴的实例演练 工程师的迷失 问题是一团乱麻 —— 如何解决？ 找原因 找方向 找资源 三轴分析法的目的 ? ?? 发现问题产生的根本原因 ? ?? 寻找解决问题的“薄弱点” ? ?? 分析解题资源，降低问题解决的成本 三轴分析法 主题 ? 三轴分析法简介 ? 因果分析 常见的因果分析方法 因果轴分析 因果分析实例 ? 因果轴的实例演练 王朝毁灭原因 ? 1485 年英王理查三世 ? 与亨利在波斯沃斯展开决战。 ? 民间传出一首歌谣：少了一枚铁钉，掉了一只马掌。掉了 常见的因果分析方法 ? 五个“为什么” ? 故障树 ? 鱼骨图分析 ? 因果矩阵分析 ? 失效模式与后果分析 ? … 五个“为什么” ? 5 个为什么分析，是一种诊断性技术，被用来识别和说明因果 关系链 恰当地定义问题 不断提问为什么前一个事件发生，直到回答“没有好的理由” 或直到一个新的故障模式被发现时才停止提问 ? 总体五个为什么图表 丰田的故事 ? 丰田汽车公司前副社长大野耐一先生 ? 一个生产线的机器经常停转，修过多次仍不见好转 ? 问：“为什么机器停了 ?” 答：“保险丝就断了。” ? 问：“为什么保险丝断了 ?” 答：“因为超过了负荷。” ? 问“为什么超负荷呢 ?” 答：“因为轴承的润滑不够。” ? 问：“为什么润滑不够 ?” 答：“因为润滑泵吸不上油来。” ? 问：“为什么吸不上油来 ?” 因果轴分析 ? 杰弗逊纪念堂坐落于美国 华盛顿，为纪念美国第三任 总统托马斯 · 杰斐逊而建， 1938 年在罗斯福主持下开 工，至 1943 年杰弗逊诞生 200 周年，杰弗逊纪念堂落 成并向公众开放 示例 — 大厦外墙破损 楼房的外墙墙面出现裂纹，专家发现： 1 、脱落和破损的直接原因是经常清洗，而清洗液中含有酸性成分。 为什么需要用酸性清洗液？ 2 、墙上每天都有很多鸟粪。为什么这个大楼的鸟粪特别多？ 3 、大厦周围常有很多燕子。为什么燕子愿意在这个大厦上聚集？ 4 、大厦上有一种燕子喜欢吃的蜘蛛。为什么大厦的蜘蛛特别多？ 5 、楼里有一种蜘蛛喜欢吃的虫。为什么这个大厦会滋生这种虫？ 6 、房子的顶部有一些窗子经常打开，阳光充足，温度适宜 解决方案：？ 失效模式与后果分析 —— FMEA ? 1950s 由美国格鲁曼公司开发，用以飞机制造业的发动 机故障防范 ? 1960s 美国航空及太空总署 (NASA ) 实施阿波罗登月计 划时 , 在合同中明确要求实施 FMEA FMEA ? 要达到风险分析的基本目的： 1 何种情况会产生故障？ 2 如果产生了故障，会发生什么事情？并连锁发生什么 事情？ ? 模式变了，侧重点是预防。下面是思想变化的对比 老方法 新方法 问题的解决 防止问题的发生 浪费的监视 消除浪费