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附件 3
甘肃省专利权质押融资担保费奖励申报表
一、申报单位基本情况
名 称
地 址 邮 编
注册时间 邮 箱
法人代表 联系电话
联 系 人 电 话
开户名称 开户行账号
开户行 邮箱
(具体内容,包括主要措施、 服务对象、 涉及金额、 提供的具体服务方式等相关内容。 )
2019 年 度
专利权质押
融资担保业
务开展情况
(可另附页)
二、专利质押融资业务情况
企业名称
质押专利(专利号)
质押专利的评估
评估机构
价值(万元)
实际贷款 实际贷
贷款基准利率
利 率 款金额
年 月 日 贷款(担保
贷款 (担保或保险) 期限 或保险)合
至 年 月 日
同号
担保费或保险费(元)
贷款银行(支行)
担保凭证
银行业务
联系电话 邮箱
员姓名
注:担保或保险机构若办理多项专利权质押贷款业务请复制上表填写
三、申报单位承诺
本单位承诺:本项目材料真实可靠,无弄虚作假行为。
负责人(签字):
单位(公章)
年 月 日
- 2 -
四、审批意见
市(州)市场监督管理局审批意见
负责人签字:
单位(公章)
年 月 日
处室负责人:
年 月 日
省市场
监督管
理局审
批意见
单位负责人签字: 单位(公章)
年 月 日
- 3 -
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