患者病情评估操作规范程序及评分系统.pdf

精品 急诊科 患者病情评估操作规范与流程 患者就诊急诊全程需全面要求医师对患者进行病情评估。现就我急诊 科“患者病情评估”工作做如下规定： 重点范围： 医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：急诊病 人病情评估、留观病人再评估、出科前评估。重点加强急危重患者、 高龄患者的病情评估。 患者评估的项目： 包括入院病情评估、诊断及治疗效果评估、出科前情况 评估等。 评估标准与内容： 主要采用急诊科病情分级标准、急危重症患者 APACHE 评分、《患者病情判断和评分表》等。 时限要求： 急诊入院患者应在入院后立即行病情评估；对于急诊留观患者 留观时间不超过 72 小时， 72 内完成疾病诊断及治疗效果评估；急危 重症患者立即评估；出科患者完成出科前评估。 记录文件格式： 门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中； 留观患者诊断及治疗效果评估，应直接记录在留观病历中；无专用表 格的，在病程记录中记录，格式如下： 可编辑修改 精品 20 年 月 日 急危重症（留观）患者病情（或者 XX ）评估记录 主任（主治）医师 XX 、住院医师 XX 、主诊医师 XX 今日查房后， 采用 XX 方法，对患者 XX 情况进行了评估，情况如下： 一、 采用的评估方式： 二、 评估得分、结论： 三、 处置意见： 记录医师： 上级医师： 评估操作规范与程序： 入院普通患者病情评估由接诊医师初步评估，对于 初步评估后病情分级≤ III 级者应上报急诊值班二线 （或三线）汇同二线 （或三线）医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上 职称人员汇同主诊医师及 ICU 医师共同完成，特殊情况下上级医师未 到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。留观期 间病情评估、诊断及治疗效果评估应由评估当日的二线及主诊医师一 同完成；出科前评估须有主治医师以上职称人员参与。 患者病情评估制度执行情况考核： 科室日常督促，定期考核患者病情评估 工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析， 及时反馈，落实整改，保证医疗质量。 可编辑修改 精品 急诊门诊病人病情评估流程 接诊护士对急诊入院患者进行 病情初步评估、分诊 首诊医师在接诊分诊患者后立 即对病人进行初步评估 急危重症者报告值班二线 做出初步诊断 接诊医师、 二线共同二次评估， 制定治疗方案并记入病程 必要时请相关科室会诊