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学 海 无 涯
首营企业审批表
企业名称 □器械生产企业
类别
企业地址 □器械经营企业
许可证号 到期期限
执照注册号 注册资金
经营或生产范围 经营方式
拟供应品种
法定代表人 传真
联系人 联系电话
销售人员 身份证号
采购员申请原因
(签字): 年 月 日
业务部门意见
负责人(签字): 年 月 日
审核意见
质量管理负责人(签字): 年 月 日
□ 同意作为合格供货方
审批意见
□ 同意作为合格供货方
总经理或主管副总经理(签字): 年 月 日
审核表应附资料:
1:医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件
2、营业执照复印件
3、委托书原件
4、销售人员身份证复印件
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学 海 无 涯
首营品种审批表
产品名称 注册证号 型号规格
生产批号
有效期 储存条件
(出厂编号)
法 定 企业
生产厂商
代表人 电话
企业地址 邮 编 传 真
生产许 营 业
可证号 执照号
许可生产经营
范围
业务联系人 身份证号 联系电话
对法人委托书的审核结果 委托有效期限
产品性能、质量、用途、疗效等情况:
注意事项、警示及提示性说明:
业务部门
申请理由 签字:
年 月 日
质管部门
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