二级综合医院评审自查方案.docVIP

PAGE PAGE 1 自查任务分解一览表 自查内容 责任人 自查时间 督办领导或部门 第一章 医院功能任务 1、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 许辰怡 张恩艳 2、医院内部管理机制科学规范 3、承担政府指令性任务 4、应急管理 5、临床医学教育及科研 肖泽 6、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点★） 许辰怡 第二章 医院服务 1、预约诊疗服务 闫石 刘丽、刘新塘 2、门诊流程管理 李芳惠 3、急诊绿色通道管理 4、住院、转诊、转科服务流程管理 肖泽 5、基本医疗保障服务管理 刘军 6、患者的合法权益 闫石 7、投诉管理 崔晓萌 8、就诊环境管理 闫石 第三章 患者安全 1、确立查对制度，识别患者身份 刘旭 张建中 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 闫石 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 刘旭 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 刘俊华 5、特殊药物的管理，提高用药安全 司政 6、临床“危急值”报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 刘旭 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全（不良）事件 崔晓萌 10、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1、质量与安全管理组织 梁金丽 王欣 2、医疗质量管理与持续改进 3、医疗技术管理 肖泽 4、临床路径和单病种质量管理与持续改进 梁金丽 5、住院诊疗管理与持续改进 6、手术治疗管理与持续改进 7、麻醉管理与持续改进 闫石 8、重症医学管理与持续改进 梁金丽 9、感染性疾病管理与持续改进 刘俊华 10、中医管理与持续改进 李芳惠 11、康复治疗管理与持续改进 12、疼痛治疗管理与持续改进 闫石 13、精神科疾病的管理与持续改进 14、药事和药物使用管理与持续改进 司政 15、临床检验管理与持续改进 16、病理管理与持续改进 17、医学影像管理与持续改进 18、输血管理与持续改进 19、医院感染管理与持续改进 刘俊华 20、血液净化管理与持续改进 21、医用氧舱管理与持续改进 22、其他特殊诊疗管理与持续改进 李芳惠 23、病历（案）管理与持续改进 梁金丽 第五章 护理管理与质量持续改进 1、确立护理管理组织体系 陈学云、张丽 何甲均 2、护理人力资源管理 陈学云 3、临床护理质量管理与改进 张丽 4、护理安全管理 5、特殊护理单元质量管理与监测 陈学云 第六章 医院管理 1、依法执业 张连芬 李大为、刘丽 2、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 3、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 许辰怡 4、人力资源管理 张连芬 5、信息与图书管理 马萍 6、财务与价格管理 杜鹃、孟庆玲 7、医德医风管理 满永继 8、后勤保障管理 刘宝成 9、医学装备管理 王顺锁 10、院务公开管理 刘丽 11、医院社会评价 第七章 日常统计学评价指标 1、医院运行基本监测指标 李洁、安红军 2、住院患者医疗质量与安全监测指标 3、单病种质量监测指标 4、重症医学（ICU）质量监测指标 5、合理用药监测指标 6、医院感染控制质量监测指标