1-护理文件书写质量管理总结pdf打印版.pdf

学 海 无 涯 2014 年1-9 月护理文件书写质量管理总结 今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同 努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（2011 版）》，围绕医院总体工作 目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的 管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将 1-9 月护理文件书写管理情况总结如 下： 一、完成工作 （一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历 3 份（含 标准要求检查的评估单）。 （二）护理部每季度在每个科室抽查3 位患者病历，第一季度检查科室26 科次，共检 78 份病历，第二季度检查科室30 科次，共检90 份病历，第三季度检查科室30 科次，共检 90 份病历。 （三）大科每月在每个科室抽查3 位患者病历，第一季度检查科室26 科次，共检234 份病历，第二季度检查科室 30 科次，共检 270 份病历，第三季度检查科室 30 科次，共检 270 份病历。 （四）护理部1-9 月检查护理文件书写质量指标达标情况 质量评价指标 检查科室 平均分 达标率（%） 合格分 合格 不合格 合计 第一季度 ≥80 24 0 24 95.2 100% 第二季度 ≥80 30 0 30 97.57 100% 第三季度 ≥80 30 0 30 97.1 100% 合计 84 0 84 96.62 100% （五）成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此 单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 1 学 海 无 涯 6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患 者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1 次，病情变化时随时记录。 7.手术清点记录能及时完成。 8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督 查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。 （六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2014 年2 月 1 日至2014 年6 月30 日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（PDCA 循环）。 二、专项PDCA 改进措施 在 2 月份将护理文件书写确定为专项PDCA 改进项目，成立了护理文件书写PDCA 项目 小组，PDCA 小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法 等 4 个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总 分析如下： （一）根本原因分析 方法 护理人员