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二级综合医院评审细则 ⅩⅩ市第一人民医院 　 目 录 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求…………………………………………………………1 二、科学规划的内部管理机制……………………………………………………………………………………………………………………5 三、承担政府指令性任务…………………………………………………………………………………………………………………………9 四、应急管理 ……………………………………………………………………………………………………………………………………16 五、临床医学教育及科研 ………………………………………………………………………………………………………………………18 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源……………………………………………………………………………………20 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务………………………………………………………………………………………………………………………………24 二、门诊流程管理………………………………………………………………………………………………………………………………26 三、急诊绿色通道管理……………………………………………………………………………………………………………………………30 四、住院、转诊、转科服务流程管理……………………………………………………………………………………………………………42 五、基本医疗保障服务管理………………………………………………………………………………………………………………………44 六、保障患者合法权益……………………………………………………………………………………………………………………………46 七、投诉管理………………………………………………………………………………………………………………………………………49 八、就诊环境管理………………………………………………………………………………………………………………………………53 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份………………………………………………………………………………………………………………57 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤…………………………………………………………………………………60 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误……………………………………………………………………62 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求…………………………………………………………………………………………65 五、特殊药物的管理，提高用药安全……………………………………………………………………………………………………………67 六、临床“危急值”报告制度……………………………………………………………………………………………………………………70 七、防范与减少患者跌倒、附床等意外事件发生………………………………………………………………………………………………71 八、防范与减少患者压疮发生……………………………………………………………………………………………………………………72 九、妥善处理医疗安全（不良）事件…………………………………………………………………………………………………………73 十、患者参与医疗安全…………………………………………………………………………………………………………………………75 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织………………………………………………………………………………………………………………………77 二、医疗质量管理与持续改进…………………………………………………………………………………………………………………82 三、医疗技术管理………………………………………………………………………………………………………………………………92 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进…………………………………………………………………………………………………97 五、住院诊疗管理与持续改进………………………………………………………………………………………………………………103 六、手术治疗管理与持续改进………………………………………………………………………………………………………………118 七、麻醉管理与持续改进……………………………………………………………………………………………………………………127 八、重症医学科管理与持续改进……………………………………………………………………………………………………………136 九、感染性疾病管理与持续改进……