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工伤事故一次性补偿协议书
甲方: 身份证号码:
乙方: 身份证号码:
年 月 日 点左右,乙方 公司工人 在
地不慎伤了
部位,经送 治疗于 年 月 日痊愈出院,现乙方申请
回家治疗并要求甲方一次性补偿工伤费用, 经甲、乙双方共同协商达成以下协议:
一、 乙方及家属自愿不申报工伤认定及劳动能力等级鉴定。
二、甲方一次性支付 元(人民币大写: 元)作为乙方这
次工伤事故一切费用赔偿,此费用包括一次性工伤补偿金、误工费( xxx
元)、医疗费用( XXX元)、车费( XXX元)、生活费( XX元)、护理费( XXX
元)、营养费及精神损失费等一切相关各项费用。
三、 本协议经双方签章,乙方领款后生效。协议签章后甲、乙双方的一
切关系全部解除,以后因原伤处及身体各部位引起的一切后果甲方及
公司不再承担任何经济及法律责任。
四、 甲、乙双方签订本协议后,任何时间、任何情况下,乙方及家属均
无权就本工伤一事向 公司及
XX本人等提出任何其他要求。
五、 甲、乙签订本协议后,乙方及家属自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、
诉讼、鉴定、重新鉴定的权利。
六、 甲乙双方均已了解协议的法律含义,甲乙双方为完全自愿的情况下
。
1
。
签订本协议。
七、 本协议一式四份,甲、乙各执两份,其同等法律效力。
甲方签章: 乙方签章:
日期: 日期:
见证人签章:
。
2
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