肺移植麻醉管理.ppt

PaO 2 ± ? ? ˉ 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 ê ? ? ° ? ü ? ? ? ? ó ? μ ? o ó ê ? ? ? o ? ? ü μ ￥ · ? í ¨ ? ? ò ? ? 2 o ó 1 5 m i n ò ? ? 2 o ó 9 0 m i n ò ? ? 2 o ó 1 2 0 m i n ê ± ? ? P a O 2 m m H g Case1 Case2 Case3 循环功能变化 ? 循环功能除病例 6 ，其余 6 例均较平稳过渡；病例 6 呈现一过性 循环抑制，出现血压下降、心率减慢，加上同时缺氧不能改善， 心跳趋于停搏状态，经用麻黄碱、阿托品及呼吸方面的治疗逆 转 ? 呼吸方面：除了病例 6 外，其余 6 例 SpO 2 迅速上升，病例 6 SpO 2 不但不升反而急剧下降，立即改插单腔气管插管并迅速予以吸 痰再行纯氧通气， SpO 2 上升后再改插支气管导管 ? 单肺通气及阻断一侧肺动脉后 MPAP 均明显升高，但此时血压 在正性肌力药物的支持下尚能够维持 ? 食管超声心动图显示尚可维持心脏有效收缩，循环系统其它指 标尚稳定 术中循环功能的管理 ? 单肺通气及阻断一侧肺动脉后 MPAP 均明显升 高，但此时血压在正性肌力药物的支持下尚 能够维持 ? 食管超声心动图显示尚可维持心脏有效收缩， 循环系统其它指标尚稳定 ? 麻醉诱导后循环功能不稳定如排除了麻醉药 物、容量等问题外，应警惕有无张力性气胸？ 拔除气管插管 ? 病例 1 术后第 7 天 ? 病例 3 、 4 术后第 1 天 ? 病例 6 术后第 3 天 ? 病例 7 术后第 1 天拔除后再 插管呼吸支持 （因肾衰血透治疗 5 天，尿 逐渐恢复） 存活 ? 病例 1 超过半年 ? 病例 3 超过 1 年网上生意 ? 病例 6 存活近 2 个月 ? 病例 7 存活近 1 个月 讨论 ? 肺移植作为终末期肺疾病患者的一种治疗方法，其 技术在国外已相当成熟，国内则刚刚起步 ? 就目前国情而言，肺移植患者对手术存在的恐惧需 要医生更为精细的心理疏导，以增强患者的信心， 避免进一步紧张造成更为严重的缺氧 ? 就 7 例有限的经验而言，术前住院治疗时间长短与 预后无关 术中循环管理 ? 术中以追求血流动力学平稳为目标进行循环管理， 对液体以量出为入略欠的原则进行平衡，必要时 予以正性肌力药物（包括多巴胺 1- 3μg/kg/min、 肾上腺素0.1μg/kg/min与去甲肾上腺素 0.04- 0.1μg/kg/min，必要时静脉注射去甲肾上腺素 8- 16μg/次）支持循环 ? 对肺动脉压力增高者，在稳定体循环的基础上应 用前列腺素 E1 （ PGE1 ） 10-20ng/kg/min 及吸入一 氧化氮（ NO ） 20-40ppm ? 麻醉诱导纯氧控制呼吸下低氧血症 迅速纠正，但 PaCO 2 却较术前自主 呼吸下明显升高，调整通气参数略 有改善，但仍呈严重高碳酸血症状 态 ? Why? 自主呼吸与人工呼吸的差别 自主呼吸 ? 吸气是吸气肌收缩引起的主动过程，呼气 是肺泡弹性回缩和肋骨与胸骨借重力作用 复位的被动过程 肺纤维化病变特点 ? 肺纤维化和肺损伤所致的肺泡表面活性物质 下降使肺泡的扩张受限呈现限制性肺泡通气 功能下降，出现 低氧血症 ? 肺组织弹性降低对气道壁的牵引力减弱使气 道内径变窄或不规则而增加气流阻力肺泡壁 的损坏降低对细支气管的牵张力，小气道阻 力增加，存在阻塞性通气不足，当阻塞严重 时可同时伴有 高碳酸血症 机械通气后 ? 通过正压能将更多的、含氧较高的气体输送至 肺泡，气体通过弥散作用很快使动脉血内氧分 压升高，但是纤维化后的肺组织弹性回缩力下 降加上小气道阻塞不能将正压通气输入至肺泡 内的气体全部呼出，这样随着时间的延长，一 方面肺泡内气体越来越多，甚至造成局部肺大 疱致使回心血量明显减少，这在开胸后更为明 显；另一方面，内源性 PEEP 产生，有效通气量 进一步减少，导致严重高碳酸血症 局部肺大疱致使回心血量明显减少， BP 下降 ? 7 例患者呈不同程度的肺动脉高压，提示其 肺纤维化实变的程度已严重影响肺血管，使 部分肺血管丧失功能，肺血管阻力增加，导 致肺功能进一步下降 ? 从理论上讲二氧化碳蓄积可增加交感神 经系统的敏感性，使循环系统的危险性 增加 ? 但本组患者在二氧化碳蓄积时，其循环 功能尚能维持血压，说明对二氧化碳蓄 积有较好的耐受，这为我们在麻醉管理 上提供了有利的一面 ? 所