密闭空间作业许可证.docVIP

安环部签字由作业单位和检修单位确认维修单位签字申请单位签字作业地点：作 业 人：措施实施人：监 护 人：作业内容： 安环部签字 由作业单位和检修单位确认 维修单位签字 申请单位签字 作业地点： 作 业 人： 措施实施人： 监 护 人： 作业内容： 作业时间： 年 月 日 时 分始 至 　　年 月 日 时 分止 项目负责人： 意见： 作业批准人： 意见： 意见补充： 特殊作业会签 安全环保部： 意见： 设备工程部： 意见： 直属主管部门： 意见： 使用要求：①本证一式二联，安全环保部和作业人各持一份；②不准转让、涂改、异地使用和扩大使用范围；③一点一证；④内容应如实填写；⑤责任人员必须由本人签名，不得代签。 日期： 年 月 日 气温： ℃ 风力： 天气： 序号 检查项目 检查结果 1 作业空间内有毒有害物质是否经过彻底清理 2 作业空间内是否置换过新鲜空气 3 作业空间内通风状况是否良好，通风方式为_____________ 4 作业空间内通外外界的管道是否断开或盲板割断 5 盲板割断处的法兰或阀门是否上锁、挂牌 6 作业空间内照明状况是否良好，用电电压为_____V 7 作业空间内使用的电动工具是否有漏电保护器 8 临时用电的线路是否完好，按规定铺设 9 作业空间内是否有转动设备，若有电源是否有效切断 10 切断的线头或开关是否上锁、挂牌 11 是否存在双层交叉作业，若有是否采取相应的防范措施 12 作业人员精神状况是否良好，熟知作业风险 13 监护人员精神状况是否良好，熟知监护内容和急救方法 14 作业人员身体上是否配备急救安全绳索，外界是否便于拉取 15 对缺氧、有毒、易燃易爆、腐蚀空间内的作业，作业人员是否穿戴适宜劳动防护用品，外界是否备有急救药品和器具 爆炸浓度 有毒浓度 氧气含量 检测人 作业单位 检修单位 复检人