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XX市XX街道安全生产监督管理站
安全文化建设示范学校
申请表
申请单位: XX市第XX小学
推荐单位: XX市XX街道XX社区
申请日期: 20XX 年XX月XXXX 日
XX市XX街道安全生产监督管理站制
申请单位
XX市第XX小学
单位地址
XX市XXXXXXX街XXXXXXXX号 邮编:
学校主要负责人
电话
传真
安全文化负 责 人
电话
传真
手机
E-mail
学校安全文化建设职能部门设置及人员情况:
学校安全文化建设工作启动时间:20XX年
学校近三年来事故伤害情况
近三年是否有死亡或一次3人(含)以上重伤安全事故:
今年(至XX 月份)
起数
人数
起数
人数
起数
人数
重伤
轻伤
重伤
轻伤
重伤
轻伤
重伤
轻伤
重伤
轻伤
重伤
轻伤
无
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无
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无
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无
无
无
无
无
按照《XX省安全文化建设示范单位创建活动实施方案》(X安办字[20XX]XX号)自评得分:XXX
学校自评意见:
学校主要负责人(签名):XXXX (申请单位盖章)
20XX年 XX 月 XX 日
上级主管部门意见:
单位代表人(签名): (单位盖章)
地州市安全生产监督管理局意见:
单位代表人(签名): (单位盖章)
年 月 日
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