安徽省实验动物许可证年检申请表.pdf

附件 1 安徽省实验动物许可证年检申请表 （ ）年度 许可证号： 填报单位（公章）： 填报日期： 安徽省科技厅 印制 填表说明 1.单位名称、许可证编号、设施地点、适用范围、法定代表人 应与 “许可证 ”内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。 2.每一份 “许可证 ”，应分别填写年检申请表。 3.表格不够使用时，可以复印，也可另加附页。 4.表格请全部填写，不得留有空格。 - 2 - 单位名称 许可证编号 统一社会 法定代表人 信用代码 单位地址 上级主管部门 设施地点 邮政编码 联系人 联系电话 手机 □SPF级： 适用范围 □清洁级： □普通级： 从 总 人 数： 业 概 高级职称： 中级职称： 培训合格人数 人 初级职称： 其 他： 员 况 情 况 体 检 人 数 运行面积 开始运行时间 本年度运行时数 （天） 2 （m ） 序号 项目类型 许可内容 当前状况 说明 设施结构布 （内部改造/面积 1 局与工艺流 扩增 /位置迁移 设 许可事 程 等） 施 项有关 实验类型或 （生产品种/实验 运 变化 有 2 行 （ ） 动物品种 类型增加 情 ( 选项后 到期 / 损坏 / 升级 打 √) 3 仪器设备 况 更换等 4 重要人员 调离 / 退休等 ... 无（ ）