2020青海省科学技术奖提名书-科技进步奖.pdf

青海省科学技术奖提名书 （科技进步奖） 一、项目基本情况 编号： 提名者 （单位或专家） 项目名称 主要完成人 主要完成单位 成果有无涉密 有 □无 主 题 词 科技成果登记号 名称： A B C D E F G H I J K 学科分类 所属国民经济行业 代码： L M N O P Q R S T A. 国家计划 B. 部委计划 C. 省、市、自治区计划 D. 基金资助 项目来源 E.企业 F. 国际合作 G. 自选 H. 其他 计划（基金） 名称和编号 项目起止时间 起始 : 年 月 日 完成 : 年 月 日 联系人： 联系电话：（办公室） 传 真： （手 机） 邮 箱： 青海省科技奖励工作办公室制 1 二、提名专家意见 （此表适用于专家提名 ） 姓 名 身份证号 院 士 学 部 重大贡献奖 □是 □否 年 度 工作单位 职 称 学科专业 通讯地址 邮政编码 电子邮件 联系电话 提名意见： 提名等级：□一等奖 □二等奖 □三等奖 声明： 本人遵循《青海省科学技术奖励办法》《青海省科学技术奖励办法实施细则》 等有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供提名材料真实有效，且不存在任何违 反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及 侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项 目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争 议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应 处理。 专家签名： 年 月 日 2 二、提名单位意见 （此表适用于单位提名 ） 提名者 通讯地址