P2Y12受体拮抗剂打印版.pdfVIP

学 海 无 涯 P2Y12 受体拮抗剂 P2Y12 受体拮抗剂是一类作用于血小板P2Y12 受体，对二磷酸腺苷引起的血小板聚集起 抑制作用的药物，临床上主要用于预防和治疗心血管疾病的血栓事件。P2Y12 受体拮抗剂与 阿司匹林联用的双重抗血小板治疗方案，是各种指南推荐、临床上常用的心血管病抗栓治疗 方案。目前，临床上可供选用的P2Y12 受体拮抗剂有氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛，这些 药物各自有哪些作用特点，疗效和安全性又有何差异？ 氯吡格雷 氯吡格雷是第二代P2Y12 受体拮抗剂（注：第一代P2Y12 受体拮抗剂为1979 年上市的 噻氯匹定，其副作用较多，在临床应用中逐渐被氯吡格雷所取代），其在化学结构上属噻吩 并吡啶类化合物，是前体药物，需要在肝脏中通 过 细 胞 色 素 P450 （CYP 450）酶代谢 成为活性代谢物后，才会不可逆地抑制P2Y12 受体，抑制血小板的聚集反应。 因此，氯吡格雷抗血小板活性的发挥存在延迟现象，即起效时间比较长。 氯吡格雷在临床应用中存在一些缺陷，包括：消除半衰期较长，个体差异较大，部分患者服 用该药后未产生抗血小板效果即“氯吡格雷抵抗”, 与质子泵抑制剂（PPI）合用时可能会 升高不良反应的发生率。 目前，已 经 明 确CYP 2C19 是与氯吡格雷抵抗相关的代谢酶之一，美国食品与药物 管理局（FDA ）已增加了氯吡格雷的黑框警告，建议临床医生选用氯吡格雷前对患者进行 基因检测，对弱代谢患者应增加剂量。 普拉格雷 普拉格雷是第三代P2Y12 受体拮抗剂，同氯吡格雷相同，此药也是噻吩并吡啶类化合物 和前体药物，需要在体内转化为其活性代谢产物后，才会不可逆地抑制P2Y12 受体从而发挥 作用。 研究显示，与氯吡格雷的标准剂量或更大剂量相比，普拉格雷对血小板的抑制作用更快、更 持续、更强。同时，由于普拉格雷的强抑制血小板聚集的作用，也增加了其出血风险。 替格瑞洛 与噻吩并吡啶类药物（氯吡格雷和普拉格雷）的化学结构分类不同，替格瑞洛是一种环 戊烷三唑并吡啶类的新型抗血小板药物，故之前的中文名“替卡格雷”现已更换为“替格瑞 洛”。 与氯吡格雷和普拉格雷相比，替格瑞洛是第一个可以口服却不需要生物转化就可直 接发挥药效且可与P2Y12 受体可逆结合的抗血小板药物。因其与受体的结合是可逆性的，故 一天须服药2 次。 替格瑞洛具有快速起效、非前体药物可直接作用、不受个体基因差异影响等优势，且与 血小板可逆结合，停药后血小板功能迅速恢复。与普拉格雷类似，替格瑞洛对P2Y12 受体的 抑制效果也要强于氯吡格雷。 替格瑞洛的疗效已经PLATO 研究证实，被国内外多部指南列于一线推荐地位，欧洲指南 更是在2011 年将替格瑞洛的推荐级别列于氯吡格雷之前，在替格瑞洛或普拉格雷不能使用 的患者中才推荐使用氯吡格雷。 上述三种药物主要药理学性质和药代动力学参数比较见表。 1 学 海 无 涯 小结 氯吡格雷临床适应证较广泛，禁忌证相对较少，是目前临床上双重抗血小板治疗的首选药物， 但其疗效受到基因多态性的限制，存在起效缓慢、可能与PPI 产生药物间相互作用等缺陷，限 制了其在临床中的应用。 与氯吡格雷相比，普拉格雷和替格瑞洛起效更迅速、个体差异小、对血小板抑制活性更高， 但出血风险亦增加，也在一定程度上限制了其临床应用。 不同的P2Y12 受体拮抗剂具有不同的作用特点，在疗效和安全性方面各具优势，孰优孰劣不 能一概而论。临床医生在选用P2Y12 受体拮抗剂前，应首先对患者进行评估，可根据不同的患者 情况选择不同的药物。临床医生在考虑药物作用特点和个体差异的同时，亦应权衡药物的疗效和 安全风险，从而提高药物的临床治疗效果、减少不良事件的发生，使患者最大程度受益。 氯吡格雷的局限性 2 学 海 无 涯 氯吡格雷上市至今