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（售后服务）数据交换接口 标准数据元集(医疗服务) 成都市区域卫生信息平台 数据交换接口标准 数据元集（医疗服务） V1.0 目录 摘要 4 前言 4 第一部分 采集 5 第 1 章 患者就诊基本信息5 1.1 数据对象关系说明 5 1.2 数据表内容定义 6 第 2 章 患者基本信息21 2.1 数据表内容定义 21 2.2 数据对象关系说明 24 2.3 数据表内容定义 25 第 3 章 住院病案信息 37 3.1 数据对象关系说明 37 3.2 数据表内容定义 37 3.3 健康体检报告 53 3.4 影像检查数据对象关系说明 59 3.5 数据表内容定义 59 3.6 对相关字典表的说明 63 3.7 对字典表的说明 65 3.8 字典表的建立与维护68 第 4 章 需上传的字典类数据69 第 5 章 数据的约束条件 71 5.1 患者卡号的约束关系71 5.2 就诊流水号的约束关系 72 5.3 实验室检验报告部分的约束关系73 5.4 数据采集的顺序要求 74 5.5 数据采集的时点 74 第 6 章 日志和出错处理76 6.1 统计日志表 76 6.2 错误明细表 77 摘要 区域医疗信息整合平台的研究与应用－数据交换接口规范，首先在前言部 分描述了本次居民健康档案和诊疗信息的数据交换目标、内容；其次描述了对上 述数据的采集方式和数据源端上传时点；最后描述了基于成都市区域卫生信息 台上的数据调阅方式、展示内容及调阅权限控制机制。 本文档还包括以下二个附件： 附件 1 数据元集：首先分类列出详细的数据元集内容；其次，列出了引用 的字典表；接着描述了数据集之间的约束关系；最后举例列出了每个数据元用例。 附件 2 代码集：对数据元集值域部分引用的代码做了细化描述。该文档首 先对代码集内容做了简单说明；其次，按照数据元集分类列出了代码的详细内容； 最后对篇幅较长代码内容，专门另辟章节做了介绍。 前言 本次医疗业务数据采集主要收集医疗机构门诊类和住院类的业务信息，具 体信息如下： （1）患者就诊基本信息 主要采集患者在医疗机构进行就诊（包括门急诊就诊和住院就诊）的基本 信息，其中每部分均包含各自的《就诊记录表》、《收费记录表》、《收费明细表》、 《医嘱明细表》、《会诊记录表》和《转诊记录表》。 （2）患者基本信息 主要采集来源于医疗机构 HIS 系统中有关患者基本信息的部分，包括《患 者基本信息表》。对于住院类业务，该信息应较为完整；对于门诊类业务，该信 息可能缺失较多。 （3）实验室检验信息 主要采集来源于医疗机构 LIS 系统中的实验室检验结果信息，包括《检验 报告单表》、《检验指标表》、《细菌结果表》和《药敏结果表》。 （4）住院病案信息 主要采集患者从入院到出院过程中的诊断、处理及其相关信息。目前的住 院病案信息主要来源于各医疗机构具有纸质实体的住院病案首页和出院小结，鉴 于《住院病案首页》中也已存在的逻辑关系，将其分为《住院病历主表》、《住院 病历诊断明细表》和《住院病历手术明细表》。出院小结即对应于《出院小结》。 （5）影像检查信息 主要采集来源于医疗机构 LIS 系统中的影像检查结果信息中可以结构化的 数据，包括《影像报告表》。 原则上各家医疗机构对上文描述的每一个数据采集内容都要上传，但考虑 到各医疗机构信息化建设程度的差异，规定如下：  必填字段，必须上传；  应填和可选字段，在不违反业务逻辑（如：门诊业务一定没有“病床号” 信息）和真实就诊情况（如：只有动过手术的住院患者才会有“手术明 细”）的条件下，都应尽量上传。 术语解释：在本文中，“字典表”和 “代码表”是不同的概念，