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个人健康及生活方式信息记录表
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欢迎您加入 健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权,您所提供的信息将仅用于与您健康有关的
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服务。在未经您的同意的情况下,任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。
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天年健康管理服务站个人编码□□□□□□
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A 一 般 信 息
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姓名: 性别: 出生日期: 年 月 日 服务套餐:
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工作单位: 通讯地址:
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固定电话: 服务单位名称:
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移动电话: 服务医生姓名: 民族:
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目前的职业是: 婚姻状况: 文化程度:
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B 目前健康状况及家庭史
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一、目前健康状况
一、目前健康状况
1、您目前患有 下何种 病?
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⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□ ⑶哮喘□ ⑷高血压□ ⑸脑出血□
⑴慢性支气管炎□ ⑵肺气肿□ ⑶哮喘□ ⑷高血压□ ⑸脑出血□
⑹脑血栓□ ⑺冠心病□ ⑻高血压性心脏病□ ⑼肺心病□ ⑽先心病□
⑹脑血栓□ ⑺冠心病□ ⑻高血压性心脏病□ ⑼肺心病□ ⑽先心病□
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