附录4供者脐带采集知情同意书疾病介绍和治疗建议操作潜在风险.docx

附录 4 供者脐带采集知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需要进行脐带采集术。 术前讨论参加人员： 操作潜在风险： 医生告知我脐带采集可能发生的一些风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的操作方式根据不同病人的情况有所 不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险： 3.1 手术过程中的所有风险； 3.2 形成医疗废弃物过程中和手术有关的所有风险； 3.3 过敏反应； 3.4 发热反应； 3.5 暂时性低血压； 3.6 与被采集者原有疾病相关的意外； 3.7 难以预见和控制的紧急意外情况； 3.8 其它： 4.我理解如果我 患有高血压、心 脏病、糖尿病、肝 肾功能不全、 静脉血栓等疾病或者有 吸烟史 ，以上这 些风险可能 会加大，或者在术中或术后出 现相关的病情加重或心 脑血管意外，甚至 死亡。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我 个人的病情，我可能出 现未包括在 上述所交待并 发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生 会采取积极 应对措施 。 供者 / 患者知情选择： 1. 我的医生已 经告知我 将要进行的操作方式、此 次操作及操作后可能发生的 并发症和风险、可能存在的 其它治 疗方法 并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可 以根据我的病情 对预定的操作方式 做出调整。 我理解我的操作需要 多位医生共同进行。 我并未得 到操作 百分之百成功的许诺。 5. 我授权医师对手术切除的病变器官 、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物 处理等。 供者/ 患者签名： 签名日期： 年 月 日 如果供者无法签署知情同意 书，请其授权 的亲属在此签名： 供者/ 患者授权亲属签 名： 与供者/ 患者关系： 签名日期： 年 月 日 医生陈述： 我已告知 供者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的 并发症和风险、 可能存在的 其它治 疗方法 并且解答了供 者关 于此次手术的相关问题。 医生签名： 签名日期： 年 月 日 附录 5 供者胚胎采集知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需要进行 胚胎采集术。 术前讨论参加人员： 操作潜在风险： 医生告知我脐带采集可能发生的一些风险， 有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的操作方式根据不同病人的情况有所 不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何操作都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此操作可能发生的风险： 3.1 手术过程中的所有风险； 3.2 形成医疗废弃物过程中和手术有关的所有风险； 3.3 过敏反应； 3.4 发热反应； 3.5 暂时性低血压； 3.6 与被采集者原有疾病相关的意外； 3.7 难以预见和控制的紧急意外情况； 3.8 其它： 4.我理解如果我 患有高血压、心 脏病、糖尿病、肝 肾功能不全、 静脉血栓等疾病或者有 吸烟史 ，以上这 些风险可能 会加大，或者在术中或术后出 现相关的病情加重或心 脑血管意外，甚至 死亡。 特殊风险或主要高危因素： 我理解根据我 个人的病情，我可能出 现未包括在 上述所交待并 发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生 会采取积极 应对措施 。 供者 / 患者知情选择： 1. 我的医生已 经告知我 将要进行的操作方式、此 次操作及操作后可能发生的 并发症和风险、可能存在的 其它治 疗方法 并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可 以根据我的病情 对预定的操作方式 做出调整。 我理解我的操作需要 多位医生共同进行。 我并未得 到操作 百分之百成功的许诺。 5. 我授权医师对手术切除的病变器官 、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物 处理等。 供者/ 患者签名： 签名日期： 年 月 日 如果供者无法签署知情同意 书，请其授权 的亲属在此签名： 供者/ 患者授权亲属签 名： 与供者 / 患者关系： 签名日期： 年 月 日 医生陈述： 我已告知 供者将要进行的手术方式、 此次手术及术后可能发生的 并发症和风险、 可能存在的 其它治 疗方法 并且解答了供 者关 于此次手术的相关问题。 医生签名： 签名日期： 年 月 日 附录 6 干细胞临床研究知情同意书 临床研究 项目名 称： _____________