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案例报告
治疗师: 治疗起始时间: 治疗终止时间:
一、基本信息
1. 一般情况(性别、年龄)
2. 主诉(对现状一句话的简短描述,以医生病历为主)
3. 现病史(包括现症状表现和困扰咨客的主要问题、求助原因,及既往就诊、治疗情况)
二、个人史
1. 成长背景(原生家庭及重要扶养人,文化背景,宗教信仰等)
2. 家族史(家族中两系三代是否有过与精神心理相关的疾病或症状)
3. 关系史(与重要客体间的关系及相处模式,包括人际关系)
4. 当前生活状态(生活工作学习环境,经济水平,社会阶层)
三、评估及诊断
1. 评估: (包括心理测评、人格水平、社会功能)
2. 诊断:
四、个案概念化
1. 对患者的理解和假设(简短清晰明了,有理有据)
2. 治疗目标(包括初始治疗目标、既定目标)
治疗过程及督导
(包括目前症状表现,治疗目标、计划、设置、频率和时间及相关信息描述)
第一次治疗
第一次 (,14:00 )治疗过程 (记录每次/ 每阶段治疗的梗概, 包括治疗师对个案的理解及反思,
及治疗中的情景,包括逐字稿 -治疗中觉得精彩的、进行不下去的、转折的、不知所云的、治疗师觉
得有必要的等)
第一次(, 15:00 )督导记录 (提交案例者需写清楚督导目标,并在随后做一反馈,包括督导中
所涉及内容以及反思)
第二次治疗
第二次 (,14:00 )治疗过程 (记录每次 / 每阶段治疗的梗概, 包括治疗师对个案的理解及反思,
及治疗中的情景,包括逐字稿)
第二次(, 15:00 )督导记录 (提交案例者需写清楚督导目标,并在随后做一反馈,包括督导中
所涉及内容以及反思)
第三次治疗
记录每次 每阶段治疗的梗概, 包括治疗师对个案的理解及反思,
第三次 (,14:00 )治疗过程 ( /
治疗中的难点、关键点,及治疗中的情景,包括逐字稿)
第三次(, 15:00 )督导记录 (提交案例者需写清楚督导目标,并在随后做一反馈,包括督导中
所涉及内容以及反思)
治疗疗程回顾(治疗、督导总次数,首次访谈时间,本疗程治疗回顾、评估,并附下个治疗疗程的
计划,包括焦点和策略)
第四次治疗
第四次 (,14:00 )治疗过程 /
(记录每次 每阶段治疗的梗概, 包括治疗师对个案的理解及反思,
及治疗中的情景,包括逐字稿)
第四次(, 15:00 )督导记录 (提交案例者需写清楚督导目标,并在随后做一反馈,包括督导中
所涉及内容以及反思)
第五次治疗
第五次 (,14:00 )治疗过程 (记录每次/ 每阶段治疗的梗概, 包括治疗师对个案的理解及反思,
及治疗中的情景,包括逐字稿)
第五次(, 15:00 )督导记录 (提交案例者需写清楚督导目标,并在随后做一反馈,包括督导中
所涉及内容以及反思)
第六次治疗
第六次 (,14:00 )治疗过程 (记录每次/ 每阶段治疗的梗概, 包括治疗师对个案的理解及反思,
治疗中的难点、关键点,及治疗中的情景,包括逐字稿)
第六次(, 15:00 )督导记录(提交案例者需写清楚督导目标,并在随后做一反馈,包括督导中
所涉及内容以及反思)
疗程回顾 (治疗、督导总次数, 首次访谈时间, 本疗程治疗回顾、 评估, 并附下个治疗疗程的计划,
包括焦点和策略)
治疗结束(治疗起始及结束的时间,治疗、督导总次数,对整个治疗的回顾,
以及经验反馈)
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