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****** 医院
早产儿住院患者疼痛评估量表
姓名 科别 病区 床号 ID 号
分
评价内容
危险因子 值
<28 周 3
28 周 -31 周 2
胎龄
32 周 -35 周 1
≥36 周 0
安静 / 睡眠、双眼闭合、无面部活动 3
安静 / 睡眠、双眼闭合、有面部活动 2
行为状态
安静 / 觉醒、双眼睁开、有面部活动 1
活动 / 觉醒、双眼闭合、有面部活动 0
增加≥ 25 次/ 分 3
心率 增加 15-24 次/ 分 2
最大值 增加 5-14 次/ 分 1
增加 0-4 次 / 分 0
降低 7.5% 3
血氧饱和度 降低 5.0-7.4% 2
最低值 降低 2.5-4.9% 1
降低 0.0%-2.4% 0
< 1 秒无 3
疼痛刺激时 >5 秒无 2
皱眉动作 >10 秒无 1
>15 秒无 0
< 1 秒无 3
疼痛刺激时 >5 秒无 2
挤眼动作 >10 秒无 1
>15 秒无 0
< 1 秒无 3
疼痛刺激时
>5 秒无 2
鼻唇沟
>10 秒无 1
加深
>15 秒无 0
总分
评估者签名
说明: 1.早产儿患者使用早产儿疼痛量表( PIPP);
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