《修订的核心制度》.docxVIP

铜梁县人民医院 医疗核心制度 （2010年11月修订稿） 一 首诊负责制度 一、 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院 和转科等工作负责。 二、 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确 的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科 室医师会诊。 三、 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接 班记录。 四、 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组 织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排 医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 五、 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行 为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。 二三级医师查房制度 一、 医疗机构应建立三级医师治疗体系， 实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查 房制度。 二、 主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师） 查房每周2次；主治医师查房每日 1次。住院医师对所管患者实行 24小时负责制，实行早晚查房。主治医师 查房记录每周至少 2次，主任医师（副主任医师）查房记录每周至少 1次。 可修改编辑 三、 对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任 医师）临时检查患者。 四、 对新入院患者，住院医师应在入院 30分钟内查看患者并在 8小时内完成首次病程记录，主治医师应 在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72小时内查看患者并对患者的诊断、治 疗、处理提出指导意见。 五、 查房前要做好充分的准备工作，如病历、 X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时， 住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检 查，提出诊治意见，并做出明确的指示。 六、 查房内容： 1、 住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检 查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、 次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。 2、 主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患 者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求 对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、 主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划； 决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行 必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三疑难病例讨论制度 为了进一步提高诊断治疗质量，提高危重病人抢救成功率，制订本规则： 一、凡遇到疑难（入院三天仍未能确定诊断或治疗有难度的） 、危重病例，由科主任主持疑难危重病例讨论, 并通知相关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。 二、 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务科组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。 三、 危重病例讨论内容以治疗为主，疑难病例讨论以诊断为主。 四、 参加讨论的人员由该科主任根据病情决定。 五、 由患者主管医师首先汇报患者病史、诊疗经过、必要的检查结果以及诊断、治疗的难点、疑点和提出 讨论的目的。 六、 参加讨论的人员按职称的高低顺序逐个分析病例并阐述意见。 七、 讨论最后由本次讨论组的最高职称（或主持人）作总结发言，提出诊断、检查和治疗等处理意见。 四会诊制度 一、会诊工作原则上由总住院医师（或主治医师）以上人员担任，若因特殊情况（如急会诊等）不能参加, 可由住院医师参加会诊，但事后需要总住院医师（或主治医师）以上人员审核。 二、 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。并做好会诊前的准备，会诊时经治医师要详细介绍病史，提出会诊 要求，并作好会诊记录。会诊医师要对病员详细检查，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见，主 持人要进行小结，对会诊意见认真实施。 三、 科间会诊： 由经治医师提出，填写会诊申请单，经主治医师以上（含主治医师）审查签字（特殊情况 除外）后送出。会诊单要扼要说明病情，会诊目