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外科护理病历 【病人资料】 床号： 07 姓名：孟素娥 住院号： 性别：女 年龄： 80 岁 民族：汉 职业：离退 婚姻：丧偶 家庭住址：宁波海曙区 联系人及电话：申苏南（儿子 入院时间： 2012-09-15 15 ：03 入院诊断：右肝癌术后 主诉： “右肝癌”术后 10 天 简要病史： 患者一年半前因原发性肝癌，至上海中山医院行“右肝癌切除术” ，术中见“肿 瘤位于第 VI 肝段，大小约 1.8x1.8x1.6cm ”，术后病理示： “（肝右叶）肝细胞肝癌，分化 III 级，周围肝 G1S1 ，免疫组化示： AFP （+/- ）,CD34(+) ”，手术顺利，术后恢复可，术后尚未 拆线。患者一天前从上海中山医院出院，出院诊断： “原发性恶性肿瘤术后复发” 。现术后 10 天，患者无畏寒发热，无腹痛腹胀腹泻，无胸闷气急，无胸痛心悸，无皮肤及巩膜变黄， 切口未拆线， 为求进一步诊治来我院就诊， 门诊以 “右肝癌术后” 收入我科。 病来患者神清， 精神可， 已进食 4 天，睡眠可， 大便已解， 小便如常， 体重无明显变化。 两年前因 “左肝癌” 在上海中山医院行“左肝癌切除术” ，术后病理示： “（左肝）肝细胞肝癌” ，具体术式患者不 能描述。患者有“高血压”史 30 余年，最高血压 160/100mmHg ，现口服“波依定片 2.5mg qd”，血压控制于 120/70mmHg 左右。 1 年前于我院住院期间发现“双肾囊肿” ，未予药物、 手术等特殊处理，目前定期随访中。 生活习惯： 无烟酒嗜好，生活能自理。 心理社会评估： 病人已接受疾病，积极配合治疗。 既往史： 既往体质一般，否认“肝炎”史、 “结核”史、“疟疾”史，否认“糖尿病”史、 “冠 心病”史，否认“心、肺、肾、内分泌、脑”等脏器重大疾病史， 1973 年因“子宫肌瘤” 在我院行“子宫切除术” ，1985 年因“胆囊结石”在我院行“胆囊切除术” ，术后恢复良好， 否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，否认中毒史，否认传染病史， 6 年 来未行预防接种。 个人史： 生于山东省淄博市，中专文化，离休管理，来宁波 50 余年，否认其他长期外地居 住史，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低典区居住史，否认工业 毒物、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸烟、饮酒史，否认药物成瘾史，否认不 洁性生活史。 家族史： 父亲母亲已故，死因患者叙述不清，有 3 弟 1 兄 2 姐， 1 兄已去世，具体死因患者 精品文库 不知情，余均体健，否认两系三代家族类似病史以及遗传性疾病史。 身体评估： T36.8 ℃， P76 次/ 分， R19 次/分， Bp140/80mmHg, 神清，皮肤巩膜无黄染，锁骨 上、腋下、腹股沟浅表淋巴结未及肿大，腹平坦，右侧肋缘下可见 20cm 长斜形手术切口， 愈合可，未拆线，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。全覆无明显压痛，无反跳痛，无 肌紧张， Murphy 征阴性，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，肝、脾、双肾区无叩击痛，移 动性浊音阴性。听诊肠鸣音 3-5 次/ 分。 实验室检查： 暂无。 【护理诊断 】