内科组病例讨论第9场 神经内科病例 2.doc

病例 1 男性，56岁。与同事吵架后头痛，当时未予在意，几个小时后头痛无缓解并逐渐加重。就诊前半小时出现右侧肢体无力、不能行走，同时伴有说话吐字不清、别人说话他也不能听懂。 就诊时查体：血压 210/120mmHg，神志清晰，混合性失语。右侧中枢性面、舌瘫，右侧上、下肢肌力0级，肌张力低。右侧Babinski征及Chaddock征阳性。 ？问题 1、首先需要做什么检查。 2、可能的临床诊断是什么？ 3、需要和那些病相鉴别？ 4、如何治疗？ 病例 2 男性，55岁。玩麻将时因抓到一张好牌非常高兴，随后出现头痛、眩晕并恶心、呕吐。约10分钟后上述症状无任何缓解并出现说话含糊，家人急将送入医院。入院时查体：血压210/120mmHg，浅昏迷状态。呼吸深大，双侧瞳孔针尖样缩小，压眶四肢可动。四肢肌张力略高，腱反射活跃，双侧病理反射阳性。 ？问题 1、与前一个病例的不同点和共同点是什么。 2、可能的临床诊断是什么？为什么？定位在那里？ 病例3 女性，56岁。在家洗衣服时突觉剧烈头痛并伴有恶心、呕吐、意识不清，随即被家人送往医院行头部CT检查后诊为蛛网膜下腔出血并收入院治疗。3天后意识逐渐好转，头痛逐渐减轻。7天时患者再次出现意识不清、左侧肢体活动不灵，即予相应治疗，10天后意识状况及肢体失灵逐渐好转。发病20天时在与家人聊天时突然打了一个喷嚏，再次出现意识障碍、呼吸不规律、瞳孔散大经抢救无效死亡。 ？问题 这个病例留给我们的经验教训是什么？ 病历 4 女性，32岁。逛街时突然出现后枕部剧烈疼痛，随之出现恶心、呕吐。被同事急送医院。 查体：BP 125/80mmHg，痛苦面容。神智清晰、能正确回答问题。左眼睑下垂、左眼处于外展位、左侧瞳孔较右侧大，对光反射消失。其它颅神经正常。四肢肌力、肌张力正常，腱反射略活跃。深浅感觉正常。项强证阳性、克氏征阳性。 问题： 1、可能的临床诊断是什么？ 2、马上做什么检查？ 3、怎么治疗。 头部CT结果示：环池、小脑上池高密度影。 诊断为蛛网膜下腔出血。 治疗？ 对症治疗和病因治疗 进一步检查？ 与家属沟通 不同意脑外科治疗 一周后患者逐渐出现意识障碍，用尼膜同静点3天后意识障碍逐渐好转。2周后患者反应力略有下降，有时出现尿失禁。复查头部CT发现脑室扩张。 住院第24天时，同事来探视在听笑话时突然大叫一声随之出现昏迷，呼吸停止但心率增快，马上给予抢救，3小时后呼吸逐渐恢复，家属这时才同意并坚决要求转入神经外科治疗。 病历5 女性，54岁。头痛、头晕一天，伴恶心、呕吐1次就诊于长春市某三甲医院。既往患高血压病多年，平时血压维持在140/90mmHg左右。入院当时查体：血压178/102mmHg，萎靡状态，说话流利，四肢可动。诊断为高血压病，立即给予利血平1支肌注，20分钟后患者仍有头痛，血压180/105mmHg，医生再次给予利血平1支肌注。15分钟后患者头痛逐渐好转，血压115/70mmHg。但出现说话吐字不清，左侧肢体不能活动急检头部CT，CT当时未见异常，按脑血栓治疗。3天后复查头部CT见下图。TCD检查示左侧大脑中动脉中度狭窄。 1、本病例给我们的经验教训是什么？ 2、针对本患者应该如何处置？ 3、还应做哪些检查？ 4、患者出院后的注意事项是什么？