内科学 内科学、类风湿性关节炎 类风湿关节炎.ppt

胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪 肾 脏 ： 少见，多为抗风湿药物引起的肾损害 神经系统：脊髓受压、周围神经病变 血液系统：小细胞低色素性贫血 Felty综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少 干燥综合征：30%～40%合并干燥综合征 关节外表现 实验室和辅助检查 1．血液检查 —贫血 血沉-活动期增快 C反应蛋白增高——活动 2．免疫学检查 (1）类风湿因子(RF) IgM型类风湿因子，约 80％阳性 数量与活动性呈正比 （2）抗角蛋白抗体谱： 抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白 抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体 （AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）， 特异性诊断价值达90%以上 3.关节腔滑液检查 常超过3.5ml，滑液中白细胞明显增多， 达2000～75000×106／L 4.关节X线检查-手指和腕关节 1期—关节周围软组织的肿胀阴影，关节 端的骨质稀疏 Ⅱ期—关节间隙变狭窄 Ⅲ期—关节面出现虫凿样破坏性改变 Ⅳ期—晚期关节半脱位、强直 5．类风湿结节的活检 典型的病理改变有助于诊断 6、影像学检查 CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 辅助检查 1987年美国风湿病学会 晨僵持续1小时（≥6周） 有三个或三个以上关节关节肿胀（≥6周） 腕、掌指和近端指间关节肿（≥6周) 对称性关节肿（≥6周） 有皮下结节 X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） 类风湿因子阳性 符合4项者即可诊断 诊断标准 强直性脊柱炎 青年男性多见 主要侵犯骶髂关节及脊柱 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 90%～95%患者 HLA－B27阳性 类风湿因子阴性 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助 鉴别诊断 银屑病关节炎 多发生皮肤银屑病变 30%～50%的患者表现为对称性多关节炎 累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎 同时有骶髂关节炎及脊柱炎 类风湿因子阴性 鉴别诊断 骨关节炎 发病年龄多在50岁以上 主要累及膝、脊柱等负重关节 骨关节炎通常无游走性疼痛 大多数患者血沉正常 类风湿因子阴性或低滴度阳性 X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成 鉴别诊断 风湿性关节炎 是风湿热的临床表现之一，多见于青少年 其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形 关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等 血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性 鉴别诊断 1.病人教育 2.早期治疗 3.联合用药 4.方案个体化 5.功能活动 治疗原则 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏 防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者 的生活质量，是最高目标 治疗原则 非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、 选择性抑制剂 改变病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹、甲氨蝶呤等 环磷酰胺、爱诺华 糖皮质激素--仅适用于有关节外症状或关节炎急性发作者。 免疫及生物治疗 1.靶分子免疫治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附） 3.外周血干细胞抑制 植物药 外科手术治疗 治疗 机制：环氧化酶抑制剂 具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用 不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等 选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用 对症治疗　不能更改病程和预防关节破坏 非甾体抗炎药（NSAIDs） 改变病情抗风湿药（DMARDs） 较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，故又称慢作用药(SAARD) 目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用 （2）改变病情抗风湿药（DMARI） 改善症状，阻止关节结构破坏起效慢(4～12周) ，诊断明确尽早用本类药至少2种与 NSAID联合 1）甲氨蝶呤(MTX，首选) 免疫抑制与抗炎， 修复骨破坏 2)金制剂 机制不清，减轻急慢性炎症 早期患者疗效较好，副作用比注射剂少 副作用皮炎、胃肠道反应以及肝、肾、造 血系统的损害 3