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专 业 技 术 资 格
评 审 申 报 表
姓 名
单 位
申 报 评 审
专业(学科)
拟评审专业
技 术 资格
填表时间: 年 月 日
江苏省专业技术人员职称(职业资格)工作领导小组办公室制
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个 人 声 明
本人申报 系列 专业(学科)
资格。现特此声明:本人在本表中所填的内容及
所提供的参评材料是真实准确的,如有不实之处,本人愿承担相关责任。
声明人(签字):
日 期:
填 表 说 明
1 .本表供评审各级专业技术资格使用(一式三份) 。
2 .填表内容应真实、准确、具体,并按表页下“注”的要求填写。
表内填写不下时,可另加附页,并装订入内。
3 .本表一律用钢笔或签字笔填写,字迹要端正、清楚。
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基 本 情 况
姓 名 性 别 出 生 年 月
参 加 身份证
工 作 年 月 号 码
取得本行业(专业)准入资 执业
格、时间及证书号码 类别
现专业技术资格及 现任专业技术职务
取得时间、批准单位 及聘任时间
现从事专业技术
拟评审专业技术资格
工作及年限
学 校 学 习 专 业 学 制 学 历 学 位 毕(肄、结)业年月
(
学 从
高
历 中
学
情 历
填
况 写
)
荣誉称号、表彰奖励名称 获奖时间 授奖部门
奖
惩
情
况
处分:
注: 毕(肄、结)业情况应在栏目中注明。
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