湖北省医师执业注册体格检查表.pdf

精品文库 湖北省医师执业注册体格检查表 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打 √） 精神病 有 □无 □ 癫痫病 有 □无 □ 癔 症 有 □无 □ 严重的神经官能症 有 □无 □ 吸食、注射毒品史 有 □无 □ 严重的心脏病、心肌病 有 □无 □ 慢性肾炎 有 □无 □ 尿毒症 有 □无 □ 传染性疾病 有 □无 □ 影响肢体活动的神经系统疾病 有 □无 □ 血压 ∕mmHg 心脏 医师意见 内科 呼吸系统 腹部器官 神经系统 其它 签字 身高 体重 医师意见 皮肤 颈部 外科 脊柱 四肢关节 肛门生殖器 其它 签字 左 矫正 左 医师意见 裸眼视力 色觉功能 眼科 右 视力 右 眼底 其它 签字 听力 左耳 米 左耳 米 医师意见 耳鼻喉科 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其它 签字 欢迎下载 精品文库 心电图 检 查 医师签名： 胸部 X线 检 查 医师签名： 腹部 B超 检 查 医师签名： 化验单粘贴处