脑出血护理查房（方案）.ppt

12 100 12 100 12 100 12 100 12 100 脑出血护理查房 疾病相关知识 4 护理评估 2 护理问题及措施 3 1 1 病史简介 * 病史简介 基本资料: 患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染 病史汇报： 患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科 既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想 * 病史简介 入院体检： T 37℃, P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常 * 病史简介 辅助检查 5月12日： 血常规：WBC14.73×109/L↑，NEU% 88%,中性粒细胞绝对值13×109/L↑ 5月19日 生化:ALT 280IU/L,总胆红素 51umol/L，直接胆红素 17.3umol/L，间接胆红素 33.7umol/L，尿酸 535umol/L，二氧化碳 31mmol/L，血钾 3.0mmol/L，血糖 6.3mmol/L 血常规： WBC11.03×109/L↑，中性粒细胞绝对值7.87×109/L↑ * 病史简介 辅助检查 5月12日 头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml； 肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液 * 治疗用药 主要作用 药物名称 降颅压 甘露醇、甘油果糖 减轻脑水肿 特苏尼、麦通纳 抗感染 头孢唑肟 保护胃粘膜 泮托拉唑 静脉营养 氨基酸、玺肽 补充电解质 维生素C、氯化钾 降血压 施慧达 保护肝脏 阿拓莫兰、护肝片 * 护理评估 * 护理评估 * 护理评估 评估项目 生活自理能力 跌倒坠床风险 Braden 管道滑脱风险 入院 10分 75分 14分 6分 目前 20分 60分 14分 4分 * 目前情况 患者现入院第10天，于5.18日迁至普通病房，神志清楚，存在运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌居中，颈软，右上肢肌力0级，右下肢肌力II级，病理征阳性，左侧肌力基本正常，无明显发热、咳嗽咳痰等不适，小便潴留，持续留置尿管中，嘱其锻炼排尿功能。 * 患者目前的问题 * P1:脑组织灌注异常——与头晕、颅内压升高有关 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 避免情绪波动。 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探视 抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 监测血压，保持血压平稳。 护理评价：患者目前无明显头痛症状 * 护理问题及护理措施 护理问题及护理措施 P2：生活自理能力丧失--与偏瘫、医源性限制有关 护理目标：患者住院期间生活护理能够满足 口腔护理BID； 床上擦浴QD，湿扫床BID； 修剪指趾甲BIW； 病情平稳时，床上洗头QW； 了解病人所需，随时予以满足。 护理评价：患者在院期间生活护理得到满足 * 护理问题及护理措施 P3：皮肤完整性受损的危险—与不能自行翻身有关 护理目标：患者皮肤完整无破损 建立翻身卡，Q2H翻身并记录； 加用气垫床，保持床单位平整； 禁用热水袋； 大小便后及时清洗，保持清洁干燥； 必要时应用保护剂、保护膜； 增加营养摄入。 护理评价：患者住院期间皮肤完整 * 护理问题及护理措施 P4.营养失调：低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加有关 护理目标：患者各种营养生化指标改善 鼓励选择高蛋白、高维生素类食物； 喂饭时适当摇高床头，避免呛咳； 静脉高营养； 遵医嘱对症对因治疗。 护理评价：患者生化示白蛋白值正常 * 护理问题及护理措施 P5：肢体活动障碍—与偏瘫有关。 护理目标：正确摆放瘫痪肢体，保持躯体平衡，躯体活动能力增强。 保持良好肢体位置，做好早期康复护理； 评估患者肌力恢复情况，根据病情在床上被动运动，强度适中，循序渐进； 评估患者肌张力情况实施按摩措施，按摩手法要轻，以降低神经肌肉兴奋性。 护理评价：患者住院期间瘫痪肢体能够得到正确摆放，右下肢活动能力较入院时增强。 * 护理问题及护理措施 P6：语言沟通障碍—与失语有关。 护理目标：能用简单的文字或其他有效方式表达自己