波电交替课件.ppt

T 波电交替 中南大学湘雅三医院 汪文娟 TWA 是指在规整心律时，体表心电图上 T 波形态、 极性和 振幅的逐搏交替变化。 A A A A B B B B T 波电交替 T - Wave Alternans (TWA) 历史上曾经捕捉到这种现象但是不理解为什么？ T 波电交替与 SCD 有着极为密切的联系， 已被公认为当前 对心律失常事件最具预测价 值的无创电生 理指标。 研 究 历 史 1872 年 Traube 首先发现电交替现象 1909 年 Hering 首次报告心电图 有电交替现象 1948 年 Kalter 和 Schwartz 报告 TWA 与猝死有 关 有 TWA 者死亡率 64% 研 究 历 史 TWA 现象常见于 急性心肌缺血 Q-T 延长综合征 儿茶酚胺释放过多 严重电解质紊乱 微伏级 TWA(MTWA) 显性 TWA 少见 , 一旦出现病人常进展为室颤和猝死 微伏级 T 波交替 (MTWA) 2000 年 4 月美国 FDA 批准并命名 差别在微伏水平，需要高分辨率电极和专门的计算 机信号处理技术来测量 (Smith 医生， 1988) 显性 TWA 和微伏级 TWA MTWA 研究方法 传统的 TWA 分析法 频阈法 最新的 TWA 分析法 时阈法 0 10 20 30 40 50 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Frequency (Cycles/Beat) P o w e r ( m V 2 ) Resp Pedaling Average Even (B) Average Odd (A) 频阈法 时阈法 MTWA -- 频域分析方法 1. 结果不直观，不能判定 何时发生了 TWA 改变 2. 患者心率必须维持在一 定范围内才能使用 3. 需专用检查设备及方法 4. 不能在运动试验或 Holter 检查同时进行分析 5. 昂贵的专用电极也影响 了频阈法 TWA 的使用 MTWA -- 时域分析方法 Dr. Richard L. Verrier Dr. Bruce D. Nearing 渐量修正平均（ MMA ）－ 最先进的时阈法 TWA 测量技术 MTWA 时域法分析优势 时域分析，非常直观 不受心率限制 可视觉确认 在噪声下能检测 不需非常规的手段和设备 TWA 值是频域法的 4 倍 可用于运动平板及动态心电图检查 MTWA 检测 时阈法 MTWA 敏感性及特异性研究 运动试验检测 MTWA 实例 Computer Processed Data: Superimposed AB Beats Raw data: Confirms TWA TWA Overlooked Until Computer Detected Later, During Recovery: Episode of VTACH MTWA 产生的电生理机制 局部心肌动作电位时间、幅度和形态不一致 心肌复极化时间和空间上的离散 急性心肌缺血时上述变化在缺血区和缺血边缘区的心 外膜和心内膜 Q-T 间期延长时上述变化在心肌中层 心率加快时上述变化更加显著 MTWA 致心律失常机制 细胞学基础是细胞内钙离子积聚 心肌组织 (population) 机制 一组相关心肌组织复极化不一致 , 部分心肌复 极化后不应期相对延长 , 激动波分裂产生折返 细胞 (cellular) 机制 复极化异常在单个细胞水平 , 导致折返 MTWA 阳性标准 阳性标准 休息时 Valt1.0 微伏 运动后 1.9 微伏 交替率 (Alternans Ratio) 3 1. 阳性标准：运动试验，心率 110bpm 时 T 波交替 幅度 1.9 微伏且持续 1 分钟以上（任何相互垂直导联 或连续 2 个胸前导联），（休息时 Valt1.0 微伏） 交替率 3 。 2. 阴性标准：不符合以上阳性标准，心率 ≥ 110bpm 持 续 1 分钟无明显的交替，噪音引起记录不清晰，以及 10% 房（室）性早搏。 3. 不能确定： 10% 房（室）性早搏、房室结文氏现象 和噪音引起的过多干扰。 MTWA 判断标准 MTWA 检测的适应证 各种器质性心脏病 , 特别是缺血性心脏病 有室性心律心失常病史 明确的冠心病 , 心肌梗死和不明原因晕倒病史 心功能不全 SCD 家族史 慢性房颤 频发室早 起搏器术后 病人运动耐力不能坚持心率到 100 次 / 分时 MTWA 检测的非适应证 TWA 临床意义 TWA 是预测恶性心律失常和猝死的独立指标 Costantin 等研究（ 2009 年）： TWA 预测室性心律失常具有与 EP 检测同等的预测价值 Gehi 等研究（ 2005 年） : TWA 在预测心律失常事件 阴性预测值