膜性肾病（可修改）.ppt

2012 KDIGO指南 不推荐作为初始方案 不推荐单独使用皮质激素治疗（1 B ）； 不建议单独使用吗替麦考酚酯（M M F ）治疗（2 C ）； 不建议使用利妥昔单抗作为初始治疗（2 D ）； 不建议使用促肾上腺皮质激素（ACTH）作为初始治疗（2C） 治疗无效 对以烷化剂为基础治疗无效的初始IMN，给予CNI治疗（2C） 对以CNI为基础治疗无效的初始IMN，给予烷化剂治疗（2C） ;.; * 高缓解率，且起效快速 低复发率 减少激素用量或无激素治疗 高治疗耐受性，副作用发生率低 长期的肾保护作用 理想的肾病综合征免疫抑制方案 ;.; * CD4 B7 CD28 CD40 CD40L MHC II TCR Calcineurin MAP kinases IL-2 IL-2 R Target of rapmycin (TOR) IL-15, IL-7, IL-9 et al. Cyclin/CDK M G2 G1 S de novo nucleotide synthesis GC GC T cell GC-R NF-?B CTX Aza MMF LEF Rituximab Sirolimus anti-IL-2R 舒莱、赛尼哌 CsA FK506 OKT3 anti-CD40 anti-CD40L FTY720 诱导归巢 免疫抑制剂的作用靶点 I?Ba ;.; * 治疗方案 肾功能正常、伴有肾病综合征或尿蛋白大于3.5g/d的原发性MN： 激素联合细胞毒药物可增加蛋白尿的缓解和肾存活率。 标准剂量的激素治疗，加用环磷酰胺，也可考虑加用CsA,对于激素抵抗或不能耐受激素和（或）细胞毒药物的原发性MN患者，他克莫司可能会有效 ;.; * 治疗方案 伴有肾功能损害的原发性MN患者： 标准剂量及疗程的激素联合CTX，如果患者能耐受甲泼尼龙冲击治疗，可考虑甲泼尼龙冲击后口服泼尼松维持并联合CTX积极治疗。对于治疗无效或抵抗，可考虑激素联合环孢素A治疗，但当GFR小于40ml/l禁用环孢素。 在积极考虑免疫抑制剂联合治疗以最大限度地保护患者的肾功能、延缓病情进展时，应全面评价患者的整体病情和全身状况，综合考虑治疗风险-效益关系。 ;.; * 激素的使用方法 激素的应用原则“首始量足，减量要慢，维持要长” 泼尼松1mg/（kg.d)足量治疗8周后，每1-2周减原剂量的5%-10%或5-10mg，以最小有效剂量10-15mg维持至少6-12个月甚至更长时间，总疗程1至1年半，甚至2年。 为了方便，可每周减少泼尼松5mg，减量至0.5mg/(kg.d)时停止减量，用此剂量2-3个月，以后再缓慢减量，通常是每2周减少5mg或更慢，减量至泼尼松0.25mg(kg.d)维持1-2年。 ;.; * CTX使用方法 其作用机制为与DNA发生交叉联结，抑制DNA的合成，也可干扰RNA的功能，属细胞周期非特异性药物。繁殖旺盛细胞对本药特别敏感，能较快杀灭抗原敏感性小淋巴细胞，主要杀灭B细胞，还能抑制T细胞。 2-3mg/（kg.d),分2次口服或静脉注射，200mg溶于20ml生理盐水中，隔日静脉注射。或每次600一1200mg，每7一10日一次。 小儿常用量口服每日按体重2—6mg/kg，静脉注射每次2—6mg/kg，每日或隔日一次。或每次10一15mg/kg，每周一次，以氯化钠注射液20ml稀释后缓慢注射 总剂量超过30g时患恶性肿瘤的发生率比对照组高10%，而总剂量10g以内则几乎是安全的。 对于性腺的损害，与CTX的疗程长短有关，有人认为剂量应少于3mg/kg.d，疗程少于90天，累及总量小于150mg/kg ;.; * 对于膜性肾病患者，4-6mg/kg.d,口服6-12个月，并依据CsA血浆浓度（100-200ng/ml）调整剂量，开始治疗时并用激素泼尼松1-2mg/kg.d，口服2个月，治疗有效后迅速逐步减量，撤除激素。 血浓度高于300ng/ml时，可导致不可逆性肾损害 肿瘤、肾功能不全、免疫缺陷、病毒或真菌感染、未经控制的高血压、白细胞及血小板明显下降及严重的肝功能损害的禁用 环孢素A的临床应用 ;.; * CsA作用于足细胞 使足细胞骨架调节蛋白synaptopodin磷酸化，稳定足细胞actin细胞骨架，降低尿蛋白 CsA ;.; * CSA治疗膜性肾病 缓解率高 联合激素治疗比单用CSA治疗复发率低 Ccr＜60ml/min 和/或严重肾间质纤维化肾小管萎缩的患者不推荐使用。 当GFR小于40ml/l禁用环孢素。 ;.; * 特发性膜性肾病治疗策略 2012.06.07 ;.; 概念 肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成为病理特征的肾小球疾