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肺结核患者或疑似肺结核患者转诊 / 推荐单
(一联 交患者)
患者姓名: 性别: 年龄:
住址: 县(区) 乡(路) 村(居委会)
患者(或家属)联系电话:
患者工作单位:
转诊推荐原因: 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核或疑似肺结
核 3、出院治疗(出院者应附上住院期间的治疗记录摘要)
请患者到: (诊疗点)进行专业诊断和治疗
诊疗点地址: 联系电话:
日期: 村站名称: 医生:
肺结核患者或疑似肺结核患者转诊 / 推荐单
(二联 留底保存)
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住址: 县(区) 乡(路) 村(居委会)
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患者(或家属)联系电话:
患者工作单位:
转诊推荐原因: 1、有可疑肺结核症状 2、肺结核或疑似肺结
核 3、出院治疗(出院者应附上住院期间的治疗记录摘要)
请患者到: (诊疗点)进行专业诊断和治疗
诊疗点地址: 联系电话:
日期: 村站名称: 医生:
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