2015年第四季度护理不良事件[规整].pdfVIP

精品文档 ·可编辑版 护理不良事件汇总通报 2015 年第四季度 谷城县人民医院护理部 2016 年1 月6 日 1 / 23 精品文档 ·可编辑版 护理不良事件1：医嘱执行错误 2015 年10 月14 日上午10 时30 分，星期二，患者，女，37 岁， 因 “混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯 化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。经查对 发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴 性。 定性：无后果事件 原因分析： 1、七对不到位。 2 、责任心欠缺。 3、未按三查七对的操作流程来做。 4 、此事件属于轻度护理责任差错，操作护士责任心不强造成。 工作中皮试、输液操作很常见，发生差错是不允许的，应该 属于操作者责任心不强，未能严格三查七对造成的。 5、听似、看似、同一药品不同规格药品管理不到位。无明显 标识，未分开存放。 科室处理意见及整改措施： 1、全科集中分析讨论。 2 、护理人员加强核对及相关操作规程的学习。 3、当事人向患者本人道歉，取得谅解。 4 、科室将听似、看似、同一药品不同规格标识醒目，分开存放。 2 / 23 精品文档 ·可编辑版 护理不良事件2 ：医嘱执行错误 2015 年10 月22 日，16 时30 分，办公班护理人员处理医嘱时 为 了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保存，导致将病人姓名 登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人 做好解释，最终取得病人谅解。 定性：无后果事件 原因分析： 当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。 科室处理意见及整改措施： 1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类 型。优化处理医嘱流程。 2 、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好 习惯。 3 / 23 精品文档 ·可编辑版 护理不良事件3 ：医嘱执行错误 2015 年10 月26 日10 时，患儿男，1 岁，因 “腹泻”入院，医 生开的医嘱 “思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口 服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该 药，当即找出该药发给了患儿。未对患儿的病情造成影响。 定性：无后果事件 原因分析： 当班护理人员违反了医嘱操作流程，转抄时核对不认真。 科室处理意见及整改措施： 1、组织全科人员学习，优化处理医嘱流程。 2 、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习 惯。 4 / 23 精品文档 ·可编辑版 护理不良事件4 ：精神分裂症患者自杀事件 患者张成平，男，29 岁，于2015 年10 月1 日因“精神分裂症” 收住入院，于2015 年10 月10 日凌晨2 ：55 分护士巡视病房时发现 患者用衬衣结成绳套自缢于病房窗户栏杆上，立即将其救下，行心 肺 复苏术，于凌晨4 ：48 分宣布死亡。 定性：警告事件 原因分析： 1、 风险意识不够，有交班记录未及时查看，口头也未重点强 调。 2 、 家属陪护未强调其陪护职责，对陪护的要求不严，未做到 24 小时形影不离。 3、 对消极患