(完整版)体格检查表.docx

体 格 检 查 表 报考专业： 准考证号 : 姓 名 性 出生 年 月 日 婚 别 日期 否 文化程度 民 族 职 业 半 正 照 身 面 考生本人 片 一 脱 籍 贯 寸 帽 通讯地址 所在单位 联系电话 既往病史 （盖章有效） （以上栏目由考生本人如实填写 , 以下栏目考生勿填） 眼 五 官 耳  裸眼 视力 其他 眼病 听 力  右 矫正 视力 左 色觉 检查 右 米 左 米  右 矫正度数 左 矫正度数 彩色图案及编码 单颜色识别 红、绿、紫、蓝、黄 耳 疾  医师意见 ( 签字 ) 1、眼科 2、 耳鼻喉科 科 鼻 嗅 觉 颜面部 口 腔 唇 其 他 身 长 淋 巴 外 四 肢 科 关 节 其 他  厘米 体重 甲状 腺  鼻及鼻 窦疾病 咽 喉 门 齿 千克 皮肤 脊柱 平跖足  3、口腔科 医师意见 ( 签字 ) 说明：此表应双面打印，由考生本人体检时交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。 毫米 心 率 血 压 医师意见 汞柱 ( 次／分 ) ( 签字 ) 发育及 营养状况 神经及 内 精 神 呼 吸 系 统 心脏及 血 管 科 肝 腹 部 器 管 肾 脾 其 他 化 验 检 查 肝功 肾功 血 ( 要附化验单据 ) 胸 部 透 视 医师意见 ( 签字 ) 检 查 其 他 检 查 口吃 外貌异常 体 检 结 论 负责医师签字 ( 盖章 ) 体检医院意见 年 月 日 ( 盖章 ) 体检医院 复 审 意 见 ( 盖章 ) 复审单位签字 备 注