电子病历基本标准规范新规制度.doc

电子病历基础规范 （试行） 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，确保医患双方正当权益，依据《中国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制订本规范。 第二条 本规范适适用于医疗机构电子病历建立、使用、保留和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存放、管理、传输和重现医疗统计,是病历一个统计形式。 使用文字处理软件编辑、打印病历文档，不属于本规范所称电子病历。 第四条 医疗机构电子病历系统建设应该满足临床工作需要，遵照医疗工作步骤，保障医疗质量和医疗安全。 第二章 电子病历基础要求 第五条 电子病历录入应该遵照客观、真实、正确、立即、完整标准。 第六条 电子病历录入应该使用汉字和医学术语，要求表述正确，语句通顺，标点正确。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。统计日期应该使用阿拉伯数字，统计时间应该采取二十四小时制。 第七条 电子病历包含门（急）诊电子病历、住院电子病历及其它电子医疗统计。电子病历内容应该根据卫生部《病历书写基础规范》实施，使用卫生部统一制订项目名称、格式和内容，不得私自变更。 第八条 电子病历系统应该为操作人员提供专有身份标识和识别手段，并设置有对应权限；操作人员对本人身份标识使用负责。 第九条 医务人员采取身份标识登录电子病历系统完成各项统计等操作并予确定后，系统应该显示医务人员电子署名。 第十条 电子病历系统应该设置医务人员审查、修改权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员统计病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并予电子署名确定。医务人员修改时，电子病历系统应该进行身份识别、保留历次修改痕迹、标识正确修改时间和修改人信息。 第十一条 电子病历系统应该为患者建立个人信息数据库（包含姓名、性别、出生日期、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联络电话等），授予唯一标识号码并确保和患者医疗统计相对应。 第十二条 电子病历系统应该含有严格复制管理功效。同一患者相同信息能够复制，复制内容必需校对，不一样患者信息不得复制。 第十三条 电子病历系统应该满足国家信息安全等级保护制度和标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 第十四条 电子病历系统应该为病历质量监控、医疗卫生服务信息和数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包含医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药品占总收入百分比等医疗质量管理和控制指标统计，利用系统优势建立医疗质量考评体系，提升工作效率，确保医疗质量，规范诊疗行为，提升医院管理水平。 第三章 实施电子病历基础条件 第十五条 医疗机构建立电子病历系统应该含有以下条件： （一）含有专门管理部门和人员，负责电子病历系统建设、运行和维护。 （二）含有电子病历系统运行和维护信息技术、设备和设施，确保电子病历系统安全、稳定运行。 （三）建立、健全电子病历使用相关制度和规程，包含人员操作、系统维护和变更管理规程，出现系统故障时应急预案等。 第十六条 医疗机构电子病历系统运行应该符合以下要求： （一）含有保障电子病历数据安全制度和方法，有数据备份机制，有条件医疗机构应该建立信息系统灾备体系。应该能够落实系统出现故障时应急预案，确保电子病历业务连续性。 （二）对操作人员权限实施分级管理，保护患者隐私。 （三）含有对电子病历创建、编辑、归档等操作追溯能力。 （四）电子病历使用术语、编码、模板和标准数据应该符合相关规范要求。 第四章 电子病历管理 第十七条 医疗机构应该成立电子病历管理部门并配置专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历搜集、保留、调阅、复制等管理工作。 第十八条 医疗机构电子病历系统应该确保医务人员查阅病历需要，能够立即提供并完整展现该患者电子病历资料。 第十九条 患者诊疗活动过程中产生非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应该纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。 第二十条 门诊电子病历中门（急）诊病历统计以接诊医师录入确定即为归档，归档后不得修改。 第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确定后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 第二十二条 对现在还不能电子化植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，能够采取方法使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。 第二十三条 归档后电子病历采取电子数据方法保留，必需时可打印纸质版本，打印电子病历纸质版本应该统一规格、字体、格式等。 第