（优质医学）护理文件书写规范学习课件.ppt

(2)对擅自离院病人： ①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。 ②病人擅自离院期间，体温单上不做任何记录。 ③对擅自离院者，护士需在护理记录单上注明 “病人未经同意，于ＸＸ日ＸＸ时间擅自离院，已 报告当班医生或护士长、科主任等”。 * (3)、病人拒测体温 在体温单上呼吸线10-15次（栏）处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主管医生，并在护理记录单上注明病人拒测体温的时间，最好让家属签字。 * 体温测试要求： ⑴、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸3次 （8、4、8）；连测三天正常按照一日一次测量（4）。 ⑵、体温38.5℃以上者，每4小时测体温、脉搏、 呼吸一次（8、12n、4、8、12、4），连测三天体温无异常改为每天测1次（4）。 ⑶、体温37.6℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸一次（8、12n、4、8），连测三天体温无异常改为每天测1次（4）。 体温曲线的绘制：体温、脉搏、呼吸曲线的绘制：点圆、线直、大小、精细均匀。? * 大、小便、体重、记录格式 大便记录单位为“次/24小时”，灌肠用“E”表示，“0”表示灌肠后无便，“1”表示灌肠后排便一次，“1，1”表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。大便失禁均用“※”表示。 小便记录单位为“24小时”，不足24小时，按实际时间记录，如1800/13，留置导尿用“C”表示，“200C”表示导出尿液200，如6009，如满24小时，则不写时间如600。 总出入液量、尿量、大便次数、血压、体重（），统一只写数字，不写单位。 * (三)护理记录的书写规范 护理记录分危重患者护理记录和一般患者护理记录。 * 1、危重患者护理记录 (1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对危重患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应具体到分钟。 * (2)总体要求： ①记录者：已注册护士 ②记录要求： a、入院时的生命体征，记录在体温单上，如果是正常点的，护理记录单上可以不记录，如果异常必须记录在护理记录单上；如记录时间距离测量时间在30分钟内可写在记录时间行，如大于30分钟则记录生命体征的时间为具体测量时间。 b、入院时间和记录时间不能是同一时间，记录时间应晚于入院时间，首次记录应在2小时内完成。 * (3)记录内容：护理过程的客观记录 a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录 于病情栏内 (日间小结 、 24时总结记录在出入量相对应的栏内，不带单位 ) b、病情记录 记录患者的病情变化，所给予的治疗，护理措施及护理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵医嘱给予雾化吸入，同时扣背。患者咳出痰液约30，较稀薄。 c、对患者进行性治疗时，必须要有记录，及治疗后的效果。 * 2、一般患者护理记录 (1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 * (2)记录要求 ①记录者： 已注册护士 ②记录对象：一般住院患者 ③记录时间：住院期间 ④记录内容：护理过程的客观记录 a、记录频次： 一般患者：一级护理的病人每日一次；二级、三级护理的病人每周两次（一般固定在周一、周四）。 危重患者:白天至少2小时记录一次，晚上至少4小时记录一次，病情有变化随时记录。 病重患者：每班记录病情一次。 b、病情记录： 患者的病情变化：如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。 * 3、护理记录中常见问题 (1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室） (2)医师、护士记录不统一。 (3)出入量不准确或计算有误。 (4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 (5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。(病房常见：疼痛、便秘等处理后无效果观察) (6)记录的护理措施与病情不相符甚至冲突，张冠李戴的情况严重。 (7)总结、小结的格式不统一。 * 四、护理记录的几个 相关问题 (一)护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历，这是护理科学的发展，既是机遇也是挑战。 由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平， 因此护理记录的内涵水平有待提高，要医护一致、用词严谨。 (二)护理记录书写与护理内容的关系 a、临床年轻护士多，记录不规范、格式不合要求、