（优质医学）STEMI溶栓后PCI时机选择策略.ppt

有研究显示，AMI后5天以内，机体内存在血小板高活性和血液高凝血状态，冠状动脉相关血栓性病变不稳定，PCI过程中易发生冠状动脉远端血栓或斑块栓塞、无再流或慢再流发生率高，加重微循环障碍，导致存活心肌的进一步坏死。 血栓机化过程早在血栓形成后1-2天即已开始，7-10天完成极化，较大的血栓需要2周左右时间。极化后的血栓发生脱落栓塞的可能性小。 * 对于心肌梗死时间＞24h且病情稳定的患者，大多数证据不支持对已开通的梗死血管显著狭窄部位进行延迟的PCI（Ⅱb，B）。 对于无症状的1支或2支血管病变的患者，如果血流动力学和电学稳定且无严重缺血的证据，心肌梗死时间＞24h，完全闭塞的血管不应该行PCI（Ⅲ，B）。 * OAT（Occluded Artery Trial ） * 结果：PCI组(n=1082) vs 非PCI组(n=1084)? ，4年主要终点为17.2% 对15.6% (P=0.20)， ReMI为 6.9% vs 5.0% (P=0.08) 各分终点:均无显著差异 结论：此类患者开通IRA非但不获益，反而有非致死 MI 增多趋势。 原因： 1.无复流发生率高。PCI组达到TIMI 3级血流者仅82%，远低于急诊PCI水平。有近18%的患者出现了无血流或慢血流，心肌灌注甚至可能不如PCI前状态。 2.PCI选择时机有待商榷。研究中，选择PCI的中位数时间是梗死后8天，25百分位数是5天，75百分位数是16天。意味着25%的患者在心肌梗死后5天内进行了PCI治疗。因血小板高活性、病变不稳定等因素，易发生无血流或慢血流、缺血再灌注损伤等。  * 非梗死动脉PCI策略 出院前对非梗死动脉PCI的建议： 有自发性心肌缺血症状的患者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行（Ⅰ，C）； 非侵入性的缺血试验有中、高危表现者，对非梗死血管的PCI应与直接PCI分开，另选时间进行是合理的（Ⅱa，B）。 * STEMI非罪犯血管同时处理——Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Myocardial Infarction 方法：从2008年到2013年，英国5个中心，纳入465例急性STEMI（包括3例左束支传导阻滞的病人）行梗死动脉PCI者，随机分入预防性PCI组（234例病人）或非预防性PCI组（231例病人）。之后因为心绞痛行PCI仅推荐难治性心绞痛伴客观缺血证据者。主要终点是心源性死亡，非致死性心肌梗死，或难治性心绞痛的联合终点。应用治疗意向分析。 结果：至2013年1月，数据和安全监督委员会认为可以得出结论，从而推荐临床试验提前终止。经过平均随访23个月，预防性PCI组21例病人出现主要终点，非预防性PCI（仅梗死动脉PCI）组53例病人出现，比例分别为每100例病人9次事件和23次（预防性PCI组危害比0.35；95% CI，0.21至0.58；P0.001）。 然而，这个策略和目前的实践截然不同。指南不主张在急性STEMI时处理多支血管，特别是第二个部位没有明确导致持续血流动力学不稳定时。 * 该研究突出特点在于挑战了STEMI的现有介入治疗策略。该项随机单盲试验中，研究结果提示对于该类患者，预防性PCI可能是更为有效的介入治疗策略。 局限性：样本量较小；未对术中即刻预防性PCI及延迟预防性PCI进行对比。 展望：术中即刻预防性PCI是否还可能对NSTEMI有益？ * 小结 1.症状发生12 h 以内的STEMI 患者应首选直接PCI。 2.就诊于无直接PCI 条件的医院、不能在120min 内转运至具备直接PCI 条件医院的患者，应在溶栓后尽快转运至有直接PCI 条件的医院，而不是等待确定溶栓是否成功再决定是否转院。 3.溶栓成功或梗死相关动脉通畅的患者，PCI 的最佳时间窗在溶栓后2~3h至24 h 之间。 4.对于溶栓90 min 后仍无溶栓成功证据的患者，应尽快行挽救性PCI，尤其是合并大面积前壁心肌梗死、Killip II ～ IV 级或持续性室性心律失常的患者。挽救性PCI 应越快越好（最晚可能不宜超过12 h）。 5.对于溶栓后24 h 以内未行PCI 的患者，若无反复心肌缺血发作，延迟PCI一般不宜过早，但尚无明确的时机建议，多数专家认为应在1-2周后行PCI，指南建议出院前