腹腔镜阑尾切除术23140.ppt

腹腔镜阑尾切除术23140 概述 1984年Semm首例腹腔镜阑尾切除术（LA）。 与普通方法相比是可行的、安全的。 对于难以确诊、怀疑有阑尾炎的病例，采用腹腔镜检查明确诊断，确诊率达100%。 适应症 急性单纯性阑尾炎 慢性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 疑有急性阑尾炎可能，又难以确诊的病例 禁忌症 有较严重心、肺疾病者 全身状况不良者 既往有下腹部手术史 相对禁忌症 急性阑尾炎合并阑尾穿孔 阑尾周围脓肿 急性阑尾炎合并腹膜炎 术前准备 术前禁食水6小时 血尿常规及凝血功能检查 感染性疾病筛查 备皮、清洁脐部 合并有化脓性腹膜炎者术前应用抗生素治疗 手术步骤 采用气管插管全身麻醉 病人取仰卧位，躯体应妥善捆好 放置套管后探查腹腔 游离阑尾，处理阑尾系膜 切除阑尾及取出阑尾 检查手术区域 拔出套管，缝合切口 头低仰卧位，患者可 稍向左倾斜。 术者和助手站在 病人左侧。 体位及站位 放置套管及位置 脐环上缘、下缘作弧形、纵行切口 制造人工气腹，插入10mm套管， 导入腹腔镜 在右下腹及下腹正中少血管区作切口，分别插入10mm、5mm套管 套管内放置操作器械 戳孔位置的选择 损伤腹壁下动脉 损伤膀胱 探查腹腔 确定阑尾的位置 排除其他疾病的可能，应包括小肠、 结肠及女性的盆腔器官 有时在盆腔可见到脓液 如右下腹显示不佳，可将手术台旋转于右侧高位，使小肠移开，易于显露盲肠和阑尾。 腹腔探查注意事项： 游离阑尾 右下腹套管插入一把组织固定钳， 钳住阑尾体或尖端 经下腹套管插入另一把组织钳， 钝性分离炎性的粘连 某些粘连偶尔需做锐性分离或用超声刀、双极电刀仔细凝切 处理阑尾系膜 提起阑尾，使阑尾系膜打开 弯钳在阑尾系膜靠近阑尾根部 无血管的部位戳孔 处理阑尾系膜 方法一 方法二 处理阑尾系膜的方法 腹腔内丝线结扎 双极电凝 施夹 结扎线体外打结结扎 预制环状结扎带 内镜钉合器 切除阑尾 清楚地显露阑尾根部 用圈套器于阑尾根部做两道环扎 用金属夹夹闭环扎处远端1cm处阑尾，电刀或内镜剪在金属夹与环扎线之间切断 双道环扎+金属夹 处理阑尾根部其它方法 施夹：金属夹不可靠，有脱落的可能。 内镜钉合器：方法简单、可靠，但明显增加了费用。 丝线结扎（3-0或2-0）或荷包缝合，操作难度增加。 取出阑尾 从下腹部套管中取出（或12mm戳卡)。 阑尾太粗，不能通过套管时，用标本袋套住阑尾后取出。 检查手术区域 阑尾以及系膜残端有无出血点。 阑尾坏死或穿孔的病例必须注意检查有无粪石脱出。 有渗液者应彻底吸净渗液，不必放引流。 腹膜炎严重或脓肿形成者应行腹腔冲洗，必要时放置腹腔引流。 拔出套管 缝合切口 操作器械及操作套管应在腹腔镜直视下撤出 排净腹部CO2气体 穿刺处的筋膜均应缝合，避免切口疝的可能发生 术后处理 抗生素的应用 进食时间 出院时间 术中应注意的问题 插入气腹针和套管 寻找阑尾的方法 分离阑尾 逆行切除阑尾 冲洗腹腔及放置引流 中转开腹时机的选择 中转开腹时机的选择 对某些阑尾穿孔或形成局限性脓肿的病例。 阑尾根部坏死并涉及盲肠者。 阑尾炎症较重，邻近组织结构被炎症波及，间隙模糊不清时。 不明原因的不可控制的出血时。 手术时间过长，或手术技巧不足时。 手术并发症以及处理 切口感染 多发生在炎症较严重的病例和发生在拖出阑尾的套管切口。一旦发现切口红肿、有分泌物时，应拆除缝线以利引流。适当应用抗生素以及换药处理。 手术并发症以及处理 腹腔脏器及血管的损伤 多由于气腹针或套管穿刺不当所致。术中严格按照常规操作可避免引起损伤，一旦发生应中转开腹手术。 疼痛轻，一般不用止痛剂，术后当天即可恢复行动及饮食。住院天数明显缩短。 疤痕小，符合美学要求。 切口感染率低，LA在整个手术过程中炎症病灶不与腹壁接触，阑尾切除后从套管中取出，因而降低了了切口感染率。 术后肠粘连肠梗阻等并发症减少。 LA手术较传统手术的优势 腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比有着诸多优势，其中创伤小、恢复快更是传统手术不可比拟。 LA术应该作为（急性）阑尾炎的常规治疗方法之一，并逐步推广。 总结 实现LA在基层医院成为常用的手术操作。 腹腔镜腹腔探查成为常规开展—既是探查又可根据病情进行治疗。 通过腹腔镜阑尾切除术的训练，在不久的将来我们医院能不能实现腹腔镜穿孔修补术、疝修补术、结直肠癌根治术、腹腔镜胃癌根治术？ 展望