冠心病的危险分层.pdf

关键词：岭南心血管病杂志 、冠心病、稳定型心绞痛、急性冠状动脉综合征、 危险分层、冠状动脉造影 冠心病的基础病变为动脉粥样硬化，在其进展过程中可因易损斑块破裂导致 血小板聚集和血栓形成，发生急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS）。ACS 的临床表现可以是不稳定心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）， 也可以是大面积心肌梗死甚至猝死。冠心病预后差异很大。根据冠心病预后的因 素，综合临床资料判断预后，制定治疗策略，都涉及冠心病危险分层。本文分析 大规模临床试验的数据和总结专家的临床经验，谈谈冠心病的危险分层。 1 稳定型心绞痛的危险分层 稳定型心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合 征，是冠心病的最常见表现。稳定型心绞痛的危险分层可根据临床评估、负荷试 验反应、左心室功能及冠状动脉造影所示病变综合判断。 1.1 无创性检查 1.1.1 病史及体格检查 病史采集是危险分层的第一步，医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时 间、诱发因素及缓解方式等特征，同时还应了解冠心病相关危险因素，如吸烟、 高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参 照加拿大心血管学会心绞痛严重程度分级。稳定型心绞痛病人体格检查常无明显 异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心 音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂， 偶闻双 肺底啰音。体检还需注意肥胖 (体重指数及腰围)情况，了解是否有代谢综合征。 1.1.2 基本实验室检查 应检测空腹血糖和血脂。了解有无可能诱发心绞痛的贫血。必要时检查甲 状腺功能。在冠状动脉造影前，需进行尿常规、肝功能、肾功能、电解质、肝炎 相关抗原、人类免疫缺陷病毒检查及梅毒血清试验。对胸痛较明显病人，需查血 心肌型肌钙蛋白、肌酸激酶及心肌型肌酸激酶同工酶，以便与 ACS 鉴别。 1.1.3 心电图检查 所有胸痛病人应争取在发作时检查静息心电图，缓解后立即复查。正常静息 心电图不能排除冠心病心绞痛， 但如果有符合心肌缺血的 ST-T 改变，特别是在 疼痛发作时检出者， 则支持心绞痛诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电 图负荷试验。 1.1.4 超声心动图、核素心室造影 疑有慢性稳定型心绞痛病人若有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣 反流或肥厚型心肌病。建议行超声心动图或核素心室造影检查。对于有陈旧性心 肌梗死、病理性 Q 波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常的病人，应评 价其左心室功能，根据左心室功能进行危险分层。对有心肌梗死病史或心电图异 常 Q 波者，应该评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常 无异常，但缺血发作 30 min 内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心 肌缺血范围 (Ⅰ类建议) 。 1.1.5 负荷试验 对有症状病人，各种负荷试验有助于慢性稳定型心绞痛的诊断及危险分层， 但必须配备严密的监测及抢救设备。 心电图运动试验Ⅰ类适应证包括：①有心绞痛症状怀疑为冠心病者；②确诊 稳定型冠心病病人心绞痛症状明显改变；③确诊的稳定型冠心病病人危险分层。 Ⅱa类适应证为血管重建治疗后症状明显复发者。 运动负荷超声心动图或核素负荷试验 (心肌负荷显像) Ⅰ类适应证包括：① 静息心电图异常、左束支传导阻滞、ST 段下降超过 1 mm、起搏心律、预激综合 征等心电图运动试验难以精确评估者；②心电图运动试验不能下结论，而冠状动 脉疾病可能性较大者。Ⅱa类适应证包括：①既往经皮冠状动脉介入或冠状动脉 旁路移植等血运重建病人症状复发，需了解缺血部位者；③在有条件的情况下可 替代心电图运动试验；③非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，可替代心电图运 动试验；④评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度；⑤已行冠状动脉造影， 计划行血运重建治疗，需了解心肌缺血部位者。 药物负荷试验包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺负荷试验，用于不能运动的 病人。Ⅰ类、Ⅱa类适应证与运动负荷超声心动图或核素负荷试验相同。 1.1.6 多层 CT 或电子束 CT 多层 CT 或电子束 CT 平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分，但钙化程度与冠 状动脉狭窄程度并不相关，因此不推荐将钙化积分常规用于心绞痛病人的诊断评 价。CT 造影有较高阴性预测价值，若未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。 但 CT 冠状动脉造影对狭窄病变及