功能科质控方案.pdf

2016 年功能科质控方案 按照医院医疗质量、安全管理的有关规定，结合医 院创建 “三级精神病专科医院”、 “优质医院”的工作要求， 科室成立新的质控小组，结合科室自身特点及发展要求特制 订以下方案： 一、 质控组织 为确保质控工作完成，特成立本科质控小组 组长： 副组长： 组员： 业务质控组： 报告质控组： 危急值质控组： 二、 质量控制目标 严格按照《三级精神病医院评审标准实施细则》（2011 版） 对功能科业务、专业各项指标要求，狠抓落实，下大力气， 全面完成各项质量控制指标及任务，确保辅助医疗质量达标。 三、 质控任务 包括基础质量、环节质量、终末质量三个方面。 1、基础质量方面：主要体现在对医护人员业务培训考核方 面制订相应的学习、考核计划，强化医护人员的基本功。 2、环节质量方面：主要针对医疗日常运行中方方面面的各 个环节，包括危急值制度建立及质控、诊疗患者质量等。 3、终末质量方面：主要抓报告质量把关，坚决做到不合格 报告不出科，并落实奖罚。 四、具体措施： 1.由质控组长监督并考核质控小组的实施。 2.医院每次下发的文件及每次会议精神科室要组织学习并 有记录，质控方面由 负责记录。 3.每周四是科室质控日，科室质控小组要开质控小组扩大会 议，质控小组及科室全部成员都要参加，要总结上周在基础 质量、环节质量及终末质量存在的问题，并落实奖惩及提出 整改意见，质控医师要做好记录。 （一）各种登记本（检查登记本，危急值登记本等）检查由 质控医师负责检查汇报，质控小组讨论，并提出整改意见。 （二）对日常运行中各个环节中发生的问题平时查，发现问 题及时改正。 4.每月月中月末科室组织业务学习，就本专业相关知识组织 大家学习，并有培训资料，留作科室业务学习资料。 5.每月召开一次质控小组会议，分析本科质量方面存在的问 题，并在全科会议上进行通报点评，每季度进行一次小结， 每半年进行一次总结，落实奖罚，切实做好医疗差错纠纷事 故防范，特别要注意各项医疗操作规程的检查及时纠正缺陷 及化解苗头，防患于未然。 五、奖罚制度 为保障科室正常运行，切实将各种规章制度落实到位，保证 医疗质量，保障医疗安全，鼓励先进，鞭策后进，科室采取 一定的奖罚措施是必要的，为此科室根据自身特点及医院要 求，制订了功能科科奖罚制度（附件一）。 功能科 2016-11-15 附件一： 功能科科室管理细则（修订） 全科人员必须遵守医院的各项规章制度，爱院如家，维护医院利 益，服从医院工作安排。加强科室组织纪律，工作质量、业务学习及 医德医风教育，特制定科室管理细则如下： 一、 工作质量 1．服务态度：具有良好的医德医风，做到语言和气、态度和蔼。 对于态度生硬者，发现一次扣考核分 1 分；无故和病人及家属争吵者， 扣除当月奖金的 10%。 2. 信息查对：检查时查对患者姓名、性别、年龄是否与申请单 一致，确定检查部位。错检病人扣考核分 5 分。 3 ．检查准确：检查报告书写规范，清晰，诊断明确，无漏诊、 误诊。检查报告与图不符者，一次扣考核分 5 分，造成严重后果，扣 除当奖金的 10%，并在科室做出书面检查。 4. 报告及时性：心电图、超声影像、脑电图、经颅多普勒等常 规检查项目出具结果≤10 分钟；急诊检查结果随检随出。以上科室 超时报告结果的扣考核分 0.5 分。 5．确保危急值处置得当：功能科人员不熟悉相关危急值制度和 工作流程，不知晓项目扣考核分 1 分；功能科人员未按要求向临床 科室报告危急值结果，一次扣考核分 1 分；《危急值报告登记本》 登记不及时、漏登或缺项过多，扣考核分 0.5 分。 6 ．不私自收费：如有违犯，扣除当月奖金，所收金额加倍退还。 向病人及家属赔情道谦，在科室做出书面检查。性质恶劣者，交院领 导处理。 7 ．团结协作、不推诿病人：工作中有意刁难、托延，不能很好 团结协作，无故推诿病人，发现一次扣除当月奖金的 30% 。 二、 业务学习 1．专业学习笔记每周检查一次，（周五检查）缺少一次扣考核分 1 分