病历书写规范――病程记录的书写要求.docx

--- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 病历书写规范 ――病程记录的书写要求 病程 是反映病人住院期 的病情演 和 治 及其他特殊情况的 。 （一）病程 的完成 1.首次病程 急 危重病人及 完成，慢 病人 24 小 内完成 ?? 2.一般病程 病危病人随 ，重病人每天 ，并注明具体 （几 几分）；一般病人每 1～3 天 一次；慢性病、恢复期及病情 定的病人可 5 天 一次；手 后病人 3 天，以后 病情按上述要求 。 （二）病程 内容 1.首次病程 2.一般病程 （1）病情 化，分析可能的原因和 理意 ， 病人的思想 、 食、 大小便等一般情况。 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 （2）及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病 例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出 “三级 ”查房的情况。 （3）治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。 （4）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。 （5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。 （6）家属及有关人员的反映、希望和意见（必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期）。 （7）对住院时间较长的病人，定期（ 1～2 个月）做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。 （三）病程记录的分工及修改 首次病程录由经治医师或值班医师书写；一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。 （四）病程记录书写注意点 （1）病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌 “流水帐 ”。 --- 真理惟一可靠的标准就是永远自相符合 （2）记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员 的全名。