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急性上消化道出血
急性上消化道出血
准备气管插管
补液 复苏 置胃管
试验室检验:血型、合血、血凝、血常规(红细胞压积)
病史:肝功效衰竭、酗酒、溃疡病、NSAID摄入史
大出血不能行胃镜检验
监护
静脉滴注H2受体阻制剂/PPI
置尿管
手术诊疗
胃镜检验
考虑下消化道出血(另图-5)
静脉曲张
另图-2
贲门撕裂
内镜诊疗
胃粘膜出血
出血性胃炎
内科诊疗:H2阻制剂,PPI,止血剂
成功
失败
手术
胃十二指肠溃疡
近期出血征象:红癍征
无
收入一般病房,口服PPI,评定可否出院
生命体征是否平稳
出院
服药清除HP
口服PPI
门诊随访
是
否
有血块附着时将其清除
内镜诊疗:
电凝止血或硬化剂注射
止血成功
ICU诊疗
静脉注射PPI 72小时(80mg静推+8mg/小时维持)
是
否
手术诊疗
常规检验有没有再出血
无
有
转入一般病房
注:NSAID:非甾体类抗炎药
PPI:质子泵抑制剂
HP:幽门螺旋杆菌
图1 上消化道出血诊治步骤图
急性
急性门静脉高压出血
补液复苏+洗胃
静脉应用抗生素;应用生长抑素或奥曲肽、加压素
内镜检验
食道静脉曲张出血
胃底静脉曲张出血
急症内镜套扎、注射硬化剂
出血停止
出血不停或再次出血
3-5天奥曲肽;
7天抗生素;
10-14天后复查胃镜,必需时再次套扎。
再次内镜套扎、注射硬化剂
出血仍不停
三腔管压迫或药品临时止血
低危患者
高危患者或拟行肝移植者
门腔静脉分流术(活动出血)
远端脾肾静脉分流术(无活动出血)
食道横断术
断流术
TIPS
药品诊疗*
出血停止
出血不停
尽早采取诊疗方法
低危患者
高危患者或拟行肝移植者
门腔静脉分流术(活动出血)
远端脾肾静脉分流术(无活动出血)
TIPS
TIPS
TIPS:Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt 经颈静脉肝内门-体静脉分流术
*:包含β受体阻制剂、硝酸酯类、α2肾上腺能受体阻制剂、安体舒通及可可碱
图2 门静脉高压出血处理
近期静脉曲张出血
近期静脉曲张出血
肝硬化 肝功效C级
肝硬化 肝功效A、B级
药品诊疗禁忌、不能耐受剂
套扎±β受体阻制剂±硝酸酯类
TIPS并拟行肝移植
否
是
每六个月行内镜套扎一次
β受体阻制剂±硝酸酯类,并可考虑联合套扎
诊疗失败或无效
肝功效失代偿:TIPS
肝功效代偿:手术分流、断流
图3 门静脉高压再出血防治
不明原因胃肠道出血
不明原因胃肠道出血
侵袭性检验:包含血管造影,红细胞闪烁显影
间断或少许出血
复查内镜
诊疗
活动出血
大量
考虑外科手术
补液诊疗后血流动力学稳定
阳性
阳性
诊疗
阴性
胶囊内镜
小肠镜
阳性
诊疗
阴性
CT和/或美克尔憩室扫描和/或动脉造影
阳性
诊疗
阴性
手术探察,术中肠镜
图4 不明原因胃肠道出血诊疗步骤图
缺铁性贫血
缺铁性贫血
便潜血阳性
EGD
结肠镜检验
胃肠道症状
否
有
结肠镜检验
若为阴性行EGD检验
隐性消化道出血*
阴性
若症状连续
阴性
若症状连续
若缺铁,行铁剂诊疗试验
阳性
无效
检验小肠:小肠镜、胶囊内镜、小肠造影
阴性
复查贫血原因
再次检验消化道
其它诊疗方法
CT、美克尔憩室扫描及血管造影
病史、体检
上消化道出血症状:EGD
下消化道出血症状:结肠镜检验
胃肠道症状
无
有
结肠镜
阴性
阳性
针对诊疗
随访
若症状连续再次检验胃肠道
阴性
阳性
针对诊疗
EGD
阳性
阴性
阴性
阴性
随访,确保除外缺铁性贫血*:只有经过便潜血试验才能发觉消化道出血;或因为长时间出血表现缺铁性贫血。
随访,确保除外缺铁性贫血
EGD:esophagogastroduodenoscopy,食道、胃、十二指肠镜检验
图5 隐性消化道出血诊疗步骤图
间断少许出血
间断少许出血
置胃管和/或胃镜检验除外上消化道出血
直肠镜检验除外直肠出血
诊疗明确
选择性肠系膜血管造影
诊疗不明确
急性下消化道出血
急症结肠镜
连续大量出血
动脉栓塞或血管收缩剂
外科手术切除
诊疗明确
诊疗不明确
针对性诊疗
小肠检验:
小肠镜检验
胶囊内镜
CT
99锝标识红细胞扫描
肠道造影,美克尔憩室扫描
图6 急性下消化道出血诊疗步骤图
参考文件
Sabiston Textbook of Surgery
Gastroenterology Clinics of North America
New England Journal of Medicine
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