医学课件：危重病人肠内营养的护理.ppt

但并非所有重症患者均能获得同样效果。特别 是在比较EN与PN对改善预后、减少住院时间与机械通气 时间等方面，尚缺乏有力的证据。这可能与多种因素有关， 如所患疾病的情况、营养供给量及营养支持相关并发症等。 是指“进人ICU 24 h或48 h内”，并且血流动力学稳定、无 EN禁忌证的情况下开始肠道喂养。 当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔;严重腹胀或腹腔间室综合征时，EN增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸人性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用ENo * 15 管饲预期时间较短，可通过鼻饲管输注营养液，在这当中，如果病人有高度肺误吸风险，可用鼻肠管，没有高度肺误吸风险的，使用鼻胃管，管饲预期时间可通过胃肠道造口，在这当中，如果病人有高度肺误吸风险，可进行空肠造口，没有高度肺误吸风险的，则可进行胃造口。此外，还有其他一些需要考虑的因素：如胃肠道手术病人，营养管的位置应放在最后一个手术吻合口远端，又如急性胰腺炎的病人实施肠内营养治疗时，应将营养管放入空肠，以尽可能减少对胰腺的刺激。 第三是选择输注的方式，我们建议，在肠内营养管饲输注过程中，尽可能采用匀速持续滴注的方式，因为这种方式下，病人的胃肠道并发症最少，营养吸收最好，尤其是危重病人以及当喂养管放入小肠时，一定要采用匀速持续滴注的方式。当然，根据病人的消化道功能状况及个体耐受差异，也可采用另外两种方式，但应严格监控胃肠道并发症，及随时根据病人耐受情况作相应调整。 * 传统的肠内营养应用大多采用一次性投给或重力输注的方式。一次性投给通过喂食针筒或胃推注器注入胃肠道，这种方式往往因输注速度过快、卧位不当、剧烈咳嗽等原因引起各种并发症。重力输注受输液瓶的高低，患者体位以及肠内压等影响，故准确性较差，难以按时、按质、按量完成营养液的输注。 * 肠内营养中输注速度的过快或过慢，一方面可引起患者血糖水平的波动，不利于营养物质的吸收和利用，甚至发生高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症；另一方面，可能造成或加重患者的胃肠道不适3,4，如腹泻、腹胀、呕吐等。 我们已经在前面提到，采用持续性肠内营养输注泵喂养，可设定输注速度，精确控制肠内营养液的输注，有效减少胃和食管不适的发生，并且可以为吸收能力受限的患者提供最大程度的营养支持3。输注泵的准确性决定了输注速度的稳定性，因此应该使用准确性更高的输注泵1。 * 输注量的误差影响了肠内营养液的摄入量，当误差10％时就会引起喂养不足或喂养过度。喂养不足会引起蛋白质转换，创伤愈合延迟，增加褥疮风险，肌肉退化，免疫力下降，甚至会引起多脏器衰竭，增加住院病人死亡率；而喂养过度则会引起血糖过高，血尿素氮升高，由机械通气延迟引起的CO2产生增多，白细胞减少等。 Robert Tepaske等进行了一项针对ICU病人肠内营养输注量误差的研究8，在研究中测试了13种目前常用输注泵的准确性，该研究最终的结论是，输注泵的功能和结构是产生误差的主要原因，而输注泵的准确性并不受输注管阻力、输注液浓度等的影响。Strack van Schijndel等的一项观察性研究也得到同样的结论，输注泵本身的特点影响了肠内营养输注的误差。 * 中国医科大学的孙明珠等对输注泵和重力输注两种输注方式进行了比较8，结果提示输注泵可以显著降低胃肠道症状等并发症的发生，其优点在于可以精确控制营养液的输注速度及输注量，避免因手工调节不当出现过快或过慢。 Shang E等进行了一项前瞻性、随机、交叉对照的研究，比较了输注泵和重力输注在肠内营养中的应用效果。研究纳入了100位通过经皮内窥镜下胃造口（PEG）进行肠内营养的患者，给予富含可吸收和不可吸收膳食纤维的肠内营养。将患者随机分为两组，输注泵组50位，重力输注组50位，两组患者先完成了一个为期6周的观察期，然后输注泵组患者改用重力输注，重力输注组患者改用输注泵，再完成6周的观察。图1所示为第1个观察期的结果比较，显示通过使用输注泵可以显著减少并发症的发生7。 英国南安普敦综合医院成人营养支持指南也指出：输注泵可以减少并发症的发生，提高肠内营养效果2。 * 众多临床实践和试验证明，在肠内营养应用过程中使用输注泵可以显著减少胃肠道症状、吸入性肺炎及血糖紊乱等并发症的发生，在选择肠内营养的输注方式时，应该优先考虑肠内营养输注泵。目前输注泵在住院病人的使用已经得到了不断的推广，而家庭肠内营养的普及也使得输注泵的重要性得到进一步重视。但在实际应用过程中，我们仍然面临许多问题，其中包括输注泵的精确性、输注系统的安全性等。 对于机械通气患者实施胃肠内营养时，综合比较灌注、泵注和滴注法鼻饲所致的食物返流发生率，认为泵注鼻饲法的优点较多，胃内容物返流的