肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断终版.ppt

* 重视病史的采集和物理检查 二、患者职业或生活环境的评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。 三、既往用药情况 输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。 四、仔细分析患者的症状特点 发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身中毒症状 .新. * 肺部感染病原学诊断有哪些项目 显微镜检查 革兰染色 湿片检查 分枝杆菌检查 肺孢子菌检查（BAL） 肺组织标本 培养：细菌与真菌 普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌 定量/半定量培养 免疫学方法 抗原：尿可溶性抗原，GM，隐球菌 抗体：肺吸虫。。。 组织病理学 结核与其他分枝杆菌 真菌（曲霉，隐球菌） 分子生物学 核酸检测 其他 * .新. * * 关于咳痰标本 在抗生素应用前采集痰标本; 标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理； 咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 ; 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口; 深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导; 无痰可用3％～5％NaCl 5ml雾吸约5min导痰； 也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰； 对于细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续2～3天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变； 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检 .新. * * 细胞学筛选标本 合格标本 应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多 不合格标本 指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少 .新. * * 咳痰标本质量评估：细胞学筛选 出处 细胞学检查（每低倍视野） 质量判定 Manual of Clinical Microbiology 7th d，1999 SEC≤10 合格 中华呼吸病学会.中华结核和呼吸杂志，1999 SEC10和WBC25 合格 SEC/ WBC1:2.5 合格 卫生部医政司《全国临床检验操作规程（第二版）》，1997 SEC10，WBC25 合格 SEC25，WBC25 合格 Bartlett法* 总分1～3 合格 蔡文城《临床微生物诊断学》，1996 SEC10，WBC25 适当 SEC=10～25，WBC25 可接受 SEC25，WBC25 可接受 * SEC:鳞状上皮细胞 SEC10、10～25和25，分别赋分0、-1和-2；WBC10、10～25和25，赋分0、1和2；粘稠或脓性痰液赋分值１ .新. * * 客观评价实验室检查结果 痰培养结果： 污染菌？定植菌？致病菌？单纯感染？混合感染？ 临床意义： 确定意义：痰液或BAL液找到抗酸杆菌或找到肺孢子菌（包囊、滋养体）；粒缺患者（血液病）痰培养出曲霉菌。 参考意义：痰菌培养结果+++~++++或107CFU或保护性毛刷103CFU；长期应用激素者，痰培养出曲霉菌（20%~30%） 无参考意义：痰菌培养结果+~++，痰液培养出念珠菌。 .新. * * 客观评价实验室检查结果 血培养： 尽管肺部感染患者中仅10%会发生菌血症，仍推荐凡怀疑肺部感染者均应留取至少两次血培养。如果血培养阳性并排除了其他部位的感染，将有助于确定肺部感染的致病菌。 .新. * * 其 他 加强影像学鉴别诊断能力 重点是实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断。 实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影。 磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎，最容易混淆的非感染性疾病有肺水肿、弥漫性肺泡出血、肺泡损伤、间质性肺炎等。 胸片对区分细菌性与非细菌性肺炎是很不敏感的，胸片不能鉴别不同病原的肺炎。胸片提示肺炎的敏感性和特异性分别为45％和92％。 曲霉菌感染CT的特征性影像：晕轮征、空气半月征、空洞征等。 把握好经验性/试验性治疗的技巧 .新. * 晕轮征 实变征 空气半月征 空洞征 磨玻璃影 影像学鉴别 .新. * * 其 他 积极稳妥行介入性检查 对治疗无反应者 经气管穿刺吸引transtracheal aspiration,TTA 经胸壁针刺吸引transthoracic needle aspiration, TNA 经支气管镜采样 支气管肺泡灌洗bronchoalveolar lavage, BAL 经支气管镜直接吸引 防污染样本毛刷protective spec