吊装作业许可证(2019年新版).doc

吊装作业许可证 编号： 作业单位 属地单位 吊装地点 吊物名称 吊装作业内容： 吊物重量： 吨 吊装作业级别： □三级 □二级 □一级 吊装作业半径： 米 是否需要吊装方案： □是 □否 以下项目内容，适用的在项目编号前划“○”，不适用的划“×”，补充安全措施需说明。 □1.吊装机具符合要求 □2. 在爆炸危险生产区域内作业的吊车防火帽安装合格 □3.吊装作业人员持证上岗 □4.作业人员已佩戴防护器具 □5.设置警示带及警戒标志 □6.明确吊物吊运路线 □7.落实支腿支撑加固措施 □8.明确物件放置地点 □9.明确物件捆绑、固定方式 □10.设置缓冲防震保护（棱角重物有衬垫） 风险防控 □11.设置溜绳或拉钩 □12.明确指挥联络信号 □13.夜间作业有足够照明 措 施 □14.与带电线路保持安全距离 □15.配备通讯工具 □16.相关管线、电缆桥架已防护 （补充安全措施：） 本人已掌握本次吊装作业的内容, 现场确认安全措施已落实。 吊装指挥： 吊装作业人： 作业单位监护人： 属地单位监护人： 作业申请 本人已同相关人员讨论了本次吊装作业的内容,经现场检查，确认安全措施已落实。 作业单位现场负责人： 年 月 日 时 分 相关方 本人了解吊装作业对本单位的影响，将安排人员给予配合。 单位名称： 确认人： 年 月 日 时 分 批准 本人已审核本许可证相关资料，现场检查确认符合吊装作业安全要求，同意作业。 作业批准人： 年 月 日 时 分 作业时间 自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分 延期 自 年 月 日 时 分延期至 年 月 日 时 分 作业单位现场负责人： 属地单位负责人： 因以下原因，此作业暂停： 现场已整改合格，同意复工作业。 暂停复工 作业区域所属单位批准人： 提出人： 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 已确认现场没有遗留隐患，同意关闭许可证。 关闭 作业结束时间： 年 月 日 时 分 作业单位现场负责人： 属地单位项目负责人： 年 月 日 时 分 取消 因以下原因，此许可证取消： 作业单位现场负责人： 属地单位确认人： 年 月 日 时 分 备注：吊装作业级别按吊物重量划分（m＜40t 为三级；40t≤m≤100t 为二级；m＞100t 为一级）。 1