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跌倒功效量表(中文版)
下列0～10分的量表，是测量您在做下面的活动时，对自己不跌倒的把握有多大。0分：一点把握也没有,5分：有一定的把握，10分：有充足把握。介于二者之间则选择对应数值。
备注：
1．如果您因为害怕跌倒而停止做该项活动，哪怕是部分因为，选0分。
2．如果您不做某项活动仅仅是因为身体方面的原因，则该项不填。
3．如果您因其他原因目前不做此活动，请按您在今天必须做该条目的假定情况下评分。
一点把握也没有 有一定把握 有充足把握
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更衣 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
准备简单的饭菜 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
沐浴 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
从椅子上起落 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
上床与下床 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
应门或接电话 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
在房间里走动 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
伸手到箱子或抽屉里拿东西〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
做轻体力家务活 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
简单的购物 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
乘坐公共交通工具 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
过马路 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
做轻体力园艺或晾晒衣服 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
上下楼梯 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇 〇
总分:
均分:
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