颈椎病的中医护理查房记录.pdf

颈椎病的中医护理查房记录 时间：2019 年 2 月 20 地点：医生办公室 主要内容：颈椎病的护理 参加者：罗秀花、杨彪、张富萍、马鼎悦、字晓丽、茶雪 周荣丽、赵陈梅、薛娅 病历介绍：患者吴忠兰，女，55 岁，因“颈肩部疼痛伴双上 肢麻木、头痛、头晕 10 余天”于 2019 年 01 月 23 日09 时 17 分由门诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住 现病史：患者自诉 10 余天前无明显诱因出现颈肩部疼痛， 活动不利，严重时出现双上肢麻木，活动受限；遂至漾濞县 人民医院就诊 5 天前至私人诊所行膏药外贴及口服药物治疗 （具体不详），症状无缓解。于昨日至我院门诊就诊，予行 中医理疗治疗，症状可稍缓解，今为求系统诊治至我院门诊 就诊，门诊测血压：168/101mmHg，建议患者住院治疗，门 诊以“1、颈椎病；2、高血压？”收住入院。 既往史：否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史；否 认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤、手术输血 中毒史，预防接种史不详，否认家族遗传病史。 过敏史:否认药物及食物过敏史。 - 1 - 查体： T: 36.3℃ P：67 次 /分 R:20 次 /分 Bp： 183/98mmHg 中医诊断：项痹病（风寒阻络） 　　　 西医诊断：1、颈椎病 2、高血压？ 针对以上问题突出相应的护理诊断、护理目标及护理措施 护理诊断 疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关 躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关 睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关 知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识 有受伤的危险：与头晕和脑供血不足有关 护理目标 管床护士 提出护理目标如下： 近期目标：1.减轻疼痛 2. 躯体活动无障碍 3. 改变睡眠型 态紊乱 远期目标：1. 使患者和家长了解本病的发生及转归，掌握 本病的预防及保健知识。2.防止意外受伤。 目前已解决的护理问题: - 2 - 1.疼痛 2. 躯体活动障碍 3. 睡眠型态紊乱 现存的护理问题: 1. 知识缺乏 2.有受伤的危险 护理措施 1、疼痛：与颈动脉受压迫刺激有关 ①保持病室环境舒适、温暖、避风、安静，避免各种嘈 杂音，以免加重病人烦躁心理。了解疼痛的部位，时间，程 度，性质，范围，鼓励并提高对疼痛的忍受能力。 ②遵医嘱使用止痛剂。 2、躯体活动障碍：与颈部疼痛和活动受限有关 ①保持病人舒适体位，平卧硬板床低枕卧位。 ②指导病人起居，头颈部不做剧烈运动，以免加重头晕 症状。 ③生活用品摆放于病人易拿取处，给予病人精神上的鼓 励及肯定。 3、睡眠型态紊乱：与疼痛及头晕不适有关 ①评估导致病人睡眠型态紊乱的具体原因，病人睡眠型 态如：早醒、入睡困难、易醒、多梦等；监测病人具体睡眠 时数。 ②尽量减少或消除影响病人睡眠型态的相关因素；如治 - 3 - 疗躯体、精神不适和疾病；及时妥善处理好病人的排泄问题。 协助医生调整影响睡眠规律的药物种类、剂量或给药时间。 为病人安排合理的运动、活动及减少白天卧床、睡眠。帮助 病人适应生活方式或环境的改变。夜间病人睡眠时，除必要 的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。 ③通过进行有针对性的心理护理，减轻病人的焦虑、恐 惧、抑郁，及兴奋程度，从而改善病人的睡眠。 ④向病人和家属介绍有关睡眠和失眠的知识，了解影响 睡眠规律的因素有哪些，教给病人诱导睡眠的技巧。指导患 者睡前用热水泡脚，饮服热牛奶，入睡困难时可给予耳穴埋 籽，取交感、神门等穴 ，轻轻按揉 3～5 分钟，或按摩双足 涌泉穴。 4、知识缺乏：缺乏颈椎病的相关预防及保健知识 ①提供本病的相关资料，正确回答病人提出的问题。 ②保持心情开朗，避免抑郁，正确对待疾病，增强战胜 疾病的信心。 讲解本病的预防和相关保健知识。指导病人忌高枕卧位， 以一只枕头为宜，枕头高度为8～12 公分。平时少看电视， 少做低头运动，头颈部不做剧烈运动，