朝阳区公费医疗新规制度改革政策.doc

朝阳区公费医疗制度改革政策 一、包含文件 《北京市基础医疗保险要求》 （20XX年北京市人民政府令第158号） 《相关印发〈北京市公费医疗管理措施〉通知》（90）京卫公字第100号） 《朝阳区区属机关机关医疗保障制度改革暂行措施》（朝人社发[20XX]78号） 《参保人员违反基础医疗保险要求处理措施》 （京人社发[20XX]5号） 二、改革后医疗保障制度 改革后区属机关机关医疗保障制度实施基础医疗和补充医疗相结合标准。享受人员发生医疗费用，先根据基础医疗保险相关要求和步骤进行结算，然后再享受朝阳区统一补充医疗保险补助。补助后个人医疗费负担和改革前基础持平。 第一部分 基础医疗保险相关要求 一、筹资标准 1、基础医疗保险费由用人单位和职员个人共同按月缴纳。 2、职员按本人上十二个月月平均工资2％缴纳基础医疗保险费，同时按每个月3元缴纳大额医疗费用互助资金。基础医疗保险费和大额医疗费用互助资金由单位代扣代缴。 3、用人单位按全部职员缴费工资基数之和9%缴纳基础医疗保险费，同时按全部职员缴费工资基数之和1%缴纳大额医疗费用互助资金。 4、退休人员按每人每个月3元缴纳大额医疗费用互助资金，从个人帐户中自动扣减。 5、在乡残疾军人个人缴费部分由区财政给予保障。 6、单位缴纳资金交市医疗保险统筹管理使用。职员个人缴纳2%全额划入个人帐户 二、基础医疗保险个人帐户 参保后，社会保险经办机构将为职员和退休人员建立基础医疗保险个人帐户（以下简称个人帐户） 个人帐户组成 （1）职员个人缴纳基础医疗保险费； （2）根据要求划入个人帐户用人单位缴纳基础医疗保险费； 参保人员年纪 划入个人帐百分比 个人帐户实际百分比 在职 35周岁以下 0.8% 2.8% 35周岁至45周岁 1% 3% 45周岁以上 2% 4% 退休 70周岁以下 100-3元 70周岁以上 110-3元 个人帐户存放额利息； 依法纳入个人帐户其它资金 （二）个人帐户用途 用于支付医疗费用中应由个人负担部分； 个人帐户资金归参保人员个人全部，开户银行为“北京银行”，存折由区社保中心为每位参保人员统一办理，由单位发放给本人保管使用，存折初始密码为000000，拿到后提议立即变更密码。 三、医疗待遇 享受人员发生符合本市基础医疗保险三大目录（基础医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）要求门急诊及住院医疗费用纳入报销范围，具体支付标准以下： （一）门诊医疗费 基础医疗保险门诊医疗费起付标准为年度内在职职员1800元，退休人员1300元，最高支付限额2万元。报销标准见下表： 门诊医疗费报销标准 参保人员类别 起付线 报销百分比 退休人员补充医疗保险 封顶线 在职 非小区卫生服务机构就诊 1800 70% 无 2万元 小区卫生服务机构就诊 90% 退休 非小区卫生服务机构就诊 1300 70周岁以下70% 15% 70周岁以上80% 10% 小区卫生服务机构就诊 80% 10% （二）住院医疗费用 住院医疗费起付标准为年度内第一次住院1300元，第二次及以后每次650元。超出起付标准部分，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付措施，报销百分比见下表 ： 参保人员类 别 统筹基金支付 大额医疗互助基金支付 在职 起付线 报销百分比 封顶线 报销百分比 封顶线 1300 三级医院 二级医院 一级医院 10万元 85% 20万元 起付线—3万元 85% 87% 90% 3万元—4万元 90% 92% 95% 4万元—封顶线 95% 97% 97% 退休 1300 三级医院 二级医院 一级医院 80% 起付线—3万元 91% 92.2% 94% 3万元—4万元 94% 95.2% 97% 4万元—封顶线 97% 98.2% 98.2% 退休人员医疗费用按上述百分比支付后，个人负担部分再由北京市退休人员统一补充医疗保险支付50%。 （三）特殊病门诊和急诊抢救留观医疗费 特殊病包含：恶性肿瘤放射诊疗和化学诊疗、肾透析、血友病、再生障碍性贫血、肾移植（肝肾联合移植）和肝移植术后服用抗排异药，上述病种门诊医疗费用和急诊抢救留观医疗费用参考住院标准报销 （四）不予支付医疗费用 1、在非本人定点医疗机构就诊（急诊除外）。 2、在非定点零售药店购药。 3、因交通事故、医疗事故或其它责任事故造成伤害。 4、 因本人吸毒、打架斗殴或因其它违法行为造成伤害。 5、 因自杀、自残、酗酒等原因发生医疗费用。 6、 在国外或香港、澳门尤其行政区和台湾地域诊疗。 7、 根据国家和本市要求应该由个人自付。 （五）医疗费结算期： 一般住院、家庭病床结算期：90天 门诊特殊病、精神病结算期：360天 第二部分 朝阳区统一补充医疗保险相关要求 一、筹资标准 朝阳区统一补充医疗保险（以下简称区补