肺结核患者随访服务记录表备课讲稿.docx

如有侵权请联系网站删除 肺结核患者随访服务记录表 姓名： 编号□□口 -□□□□□ 随访时间 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 治疗月序 第 月 第 月 第 月 第 月 督导人员 1.医生 2.家属 3.自服药 4.其他 1.医生 2.家属 3.自服药 4.其他 1.医生 2家属 3.自服药 4.其他 1.医生 2.家属 3.自服药 4.其他 随访方式 1.门诊2.家庭3.电话 口 1.门诊2.家庭3.电话 口 1.门诊2.家庭3.电话 口 1.门诊2.家庭3.电话 口 症状及体征 0没有症状1?咳嗽咳痰 2?低热盗汗3?咯血或血痰 4.胸痛消瘦5?恶心纳差 6.关节疼痛7?头痛失眠 视物模糊 皮肤瘙痒、皮疹 耳鸣、听力下降 □ /□ /□ /□ /□ / □ /□ □ /□ /□ / □/ □ /□ /□ □ /□ / □ /□ /□ /□ /□ □ / □ /□ /□ /□ / □ /□ 其他： 其他： 其他： 其他： 生活方式指 导 吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天 用药 化疗方案 用法 1.每日 2.间歇 |口 1每日 2.间歇 □ 1.每日 2.间歇 口 1.每日 2.间歇 口 药品剂型 1.固定剂量复合制剂口 2..散装药□ 板式组合药□ 注射剂口 1.固定剂量复合制剂口 2..散装药□ 板式组合药口 注射剂口| 1.固定剂量复合制剂 口 2..散装药□ 板式组合药口 注射剂口 1.固定剂量复合制剂 口 2..散装药□ 板式组合药口 注射剂口 漏服药次数 次 次 次 次 药物不良反应 无 □ 有 1无 口 2有 无 □ 有 无 □ 有 并发症或合并症 无 □ 有 1无 □ 2有 无 □ 有 无 □ 有 转 诊 科别 原因 2周内随访，随访结果 处理意见 下次随访时间 随方医生签名 停止治疗及原因 出现停止治疗时间 停止治疗原因：完成疗程 年 月 日 □ 死亡口 丢失口 转入多耐药治疗 口 全程管理情况 应访视患者 次，实际访视 次； 患者在疗程中，应服药 次，实际服药 次，服药率 % 评估医生签名： 精品资料