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居民健康档案信息采集用表居民编码位口一一般信息姓名性别男女口出生日期因证件号码身份证家庭地址联系电话固定电话手机二慢病病史及慢病知晓治疗情况在本次测量血压前您是否了解自己的血压情况患有高血压血压正常测过但不清楚从未测过您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗收缩压口舒张压您近周内是否服用降压药是否口在本次测量血糖前您是否了解自己的血糖情况患有糖尿病患空腹血糖受损或糖耐量受损血糖正常测过但不清楚从未测过您近周内是否使用治疗糖尿病的药物是否口在本次测量血脂前您是否了解自己的血脂情况血脂异常血脂正常测过
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居民健康档案（信息采集用表）
居民编码：□□□□□□□□□□□□□□93位）□□口 一、一般信息
1.1 姓名
1.2性别①男②女口
1.3出生日期□□□□□因□ca
证件号码（身份证、） □□□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭地址
联系电话（固定电话、手机）
二、慢病病史及慢病知晓治疗情况
2.1在本次测量血压前，您是否了解自己的血压情况？□
患有高血压 ② 血压正常 ③ 测过但不清楚 ④ 从未测过
2.1.1您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗 ？收缩压□□口 mmHg 舒张压 □□□ mmHg
222您近2周内是否服用降压药？①是②否口
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