“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图[借鉴].pdfVIP

附件一、“三师共管”分级诊疗模式的路径示意图 附件二、厦门市糖尿病全程保健网管理规范（试行） 附件三、厦门市高血压病管理路径（试行） 附件四：“糖友网”管理信息系统平台规划建设方案（试行） 附件一 “三师共管”分级诊疗模式的路径示意图 图 1：患者下转基层医疗机构路径 图 2 ：基层首诊患者管理路径 附件二 厦门市糖尿病全程保健网管理规范 （试行） 前言 限于目前医学水平 , 糖尿病仍然是终身性的疾病 , 因此应给 予糖尿病患者终身的密切医疗关注。 糖尿病治疗的近期目标是通 过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急 性代谢并发症； 糖尿病远期目标是通过良好的代谢控制达到预防 或延缓慢性并发症发生 , 提高糖尿病患者的生活质量和延长寿命。 除了药物治疗， 糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控 制是否成功的关键。因此 , 糖尿病的控制不是传统意义上的治疗 而是系统的管理， 为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育 和管理体系 一、“糖友网”管理模式 1、“三师共管”模式：是指医院的专科医师、基层医疗卫 生机构的全科医师和健康（慢病）管理师，以病人为中心，将医 院与基层医疗卫生机构、 专科与全科、 慢病的防治及康复紧密结 合，充分发挥各自优势，履行各自职责，将在医院诊疗后病情稳 定下转到社区的以及社区发现的高血压病、 糖尿病患者， 通过家 庭医生签约式服务，吸纳形成网络。实现在专科医师的指导下， 全科医师、健康管理师共同为病人进行全方位、多角度、全程的 管理。 专科医师由医院高年资主治医师组成； 全科医师是经培训后 取得全科资质的基层医疗卫生机构执业医师； 健康管理师是由基 层医疗卫生机构选派有一定慢病管理知识基础， 经培训并取得国 家健康管理师资格的护理、药学、公共卫生医师等组成。 2 、分级诊疗职责： ①专科医师： 负责对入网患者进行诊断、 制定个体化治疗方案、并定期下社区巡诊、带教全科医生、帮扶 基层医疗卫生机构使之能胜任对糖尿病患者的日常诊疗； ②全科 医师：负责执行专科医生对患者制定的诊疗方案实施及担负对患 者除糖尿病之外的疾病的全科诊疗； 实时了解患者病情变化， 做 好随访病程记录，将病情控制不良的患者及时反馈至专科医生， 以期尽快解决问题； 在专科医生的带教下实现对糖尿病病友的独 立诊疗为目的； 做好与健康管理师的日常工作沟通交流， 参与商 定患者个体化健康管理教育方案， 解决健康管理师在执行患者健 康教育过程中反馈的问题； ③健康管理师是患者与医生的联系纽 带，负责患者日常的随访与健康教育， 旨在个人行为干预需要达 到预期效果； 强化个体化健康教育， 指导患者早日实现日常自我 管理；及时向医生反馈患者的病情变化情况， 负责安排患者下次 随诊时间及双向转诊相关事宜。 3 、质控管理： 由上一级医院专科医生或专家制定 “糖友网” 入网患者的管理路径、流程、目标。执行依据以：（